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mercredi 24 mai 2017

LE CONTROLE OPERES PAR LES CAISSES DE SECURITE SOCIALE

Les fraudes à la sécurité sociale par les professionnels de santé se comptent en centaines de millions d’euros chaque année.

A eux seuls, les médecins généralistes et spécialistes représentent près de 8 millions d’euros de fraude.

C’est du fait de ces fraudes que la caisse primaire d’assurance maladie a mis en place un système de contrôle des prescriptions médicales afin de tenter de les réduire et de sanctionner les professionnels auteurs de celles-ci.

I – LE PRINCIPE

L’article L315-1 du code de la Sécurité sociale dispose :

''I. - Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. II. - Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.''

Le principe veut que dès qu’un soin ou une prescription est soumis à remboursement ou versement d’indemnités par les organismes de sécurité sociale, un contrôle par ces tiers payeurs est alors possible. Une procédure doit dans cette hypothèse être mise en œuvre et respectée le cadre légal fixé.

II - LE DEROULEMENT DE LA PROCEDURE

Il est très important que le praticien connaisse parfaitement le déroulement de la procédure, ses droits et obligations et ce, afin de de se « défendre » au mieux compte tenu du fait que les résultats de ce contrôle lui sont opposables.

Cela permet ainsi au praticien contrôlé, en cas de dérives ou de non-respect des règles afférentes au contrôle par les médecins-conseils mandatés, de contester, via une procédure contentieuse devant le Tribunal des affaires de la sécurité sociale, le déroulement ou les modalités de ce contrôle afin d’obtenir le cas échéant le prononcé de la nullité de la procédure.

Le contrôle médical de la sécurité sociale est un contrôle précontentieux, via ses médecins-conseils, qui se déroule en cinq phases distinctes.

Les 5 phases :

  1. L’information préalable du praticien contrôlé
  2. La demande de renseignements en cas d’informations manquantes
  3. La notification des griefs reprochés au praticien contrôlé
  4. L’entretien avec le service médical
  5. Le procès-verbal d’entretien

1. L’information préalable

Le service médical informe le médecin contrôlé dès le début du contrôle. Il lui indique que son activité est en cours d’analyse et que certains de ses patients vont être interrogés. Le contrôle a notamment pour but de vérifier que les actes cotés ont été réalisés et/ou que la cotation est conforme à l’acte. Le service médical opère ces contrôles en s’appuyant sur la Nomenclature générale des actes professionnels, la Convention, le code de la Sécurité sociale, le code de déontologie, et les recommandations de la Haute Autorité de santé et ce, afin de relever les éventuelles erreurs qui ont été commises par le praticien. Toutefois, à ce stade du contrôle, le médecin contrôlé n’est pas avisé des dossiers examinés et des résultats obtenus.

++Conseils :++

Il est conseillé de ne pas contacter téléphoniquement le médecin-contrôleur et ce, bien que ses coordonnées soient connues dès le début du contrôle par le praticien. Tous les échanges doivent être réalisés par écrit et tous les éléments reçus du service médical, y compris les enveloppes, doivent être conservés. En effet, conserver l’enveloppe permet de prouver la date à partir de laquelle un éventuel délai peut courir. Il sera en effet indiqué ci-après des délais de 15 jours dans lesquels le praticien devra réagir à l’issue de la réception du courrier du service médical.

2. La demande de renseignements

Lorsque le service médical a un doute sur un acte, un dossier ou un traitement prescrit, il sollicite des renseignements complémentaires sur ceux-ci auprès du praticien contrôlé. Les réponses apportées pourront avoir de lourdes conséquences sur la suite de la procédure. Aussi, il convient d’être précis et réfléchi lors de l’apport de réponse et de se protéger dès ce stade de la procédure en étant notamment assisté par une personne au fait de ce type de contrôles.

3. La notification des griefs

Les résultats du contrôle, à savoir la liste des actes présentant une anomalie, sont ensuite adressés au service administratif et les griefs sont quant à eux communiqués au praticien visé. Ce dernier dispose alors d’un mois à compter de cette notification pour être auditionné par le service médical.

4. L’entretien avec le service médical

Cet entretien a pour but de permettre au praticien contrôlé de se défendre en apportant des justifications aux erreurs reprochées et de réduire ainsi le nombre de griefs sujets à sanctions. En outre, cet entretien présente également un aspect pédagogique en ce qu’il permet, via des recommandations notamment, d’améliorer la pratique professionnelle. Il ne faut toutefois pas se leurrer. Cet entretien n’est pas une partie de plaisir. Certains disent même qu’il s’agit moins d’un entretien confraternel que d’une mise en accusation.

5. Les résultats de l’entretien : la notification du PV

Le service médical notifie au praticien les conclusions qui ont été prises suite à cet entretien, dans un délai de 15 jours par courrier recommandé avec avis de réception. A réception, le praticien contrôlé dispose à son tour d’un délai de 15 jours pour signer le procès-verbal d’entretien et formuler des remarques. Il est important de conserver l’enveloppe d’envoi du procès-verbal contenant la copie de l’accusé de réception et ce, afin de justifier de la date de réception. A l’issue, le service médical dispose d’un délai de trois mois pour indiquer les suites qu’il entend donner au contrôle. A défaut de retour dans ces trois mois, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé. Le service médical formule en général et par principe des recommandations et/ou mises en garde.

Toutefois, des suites plus sérieuses peuvent être données :

  • saisine de la section des assurances sociales,
  • saisine des instances conventionnelles pour un déconventionnement temporaire,
  • action en répétition de l’indu pour obtenir le remboursement d’un trop-versé par la CPAM, donnant lieu au prononcé de condamnations à des pénalités financières parfois lourdes

Au vu de ce qui précède, il est aisé de constater que les contrôles par les caisses de sécurité sociale ont évolué au fil du temps, celles-ci déportant leur contrôle des patients vers les professionnels de santé.

III – L’EVOLUTION DU CONTROLE MEDICAL

Auparavant, le contrôle était davantage orienté vers le patient, notamment en cas d’arrêt de travail, que vers le professionnel de santé. Désormais la tendance se renverse.

Et pour cause !

Les organismes de sécurité sociale se déchargent de plus en plus sur les praticiens qui deviennent à leur place des « contrôleurs » des prescriptions et actes médicaux, afin notamment de déceler tel ou tel trafic médicamenteux, telle ou telle fraude. Pourtant, ils n’en ont ni le temps ni les moyens matériels, contrairement à la CPAM qui est seule à même d’opérer ces vérifications.

La CPAM ne remplit plus son rôle.

Pire encore, elle se dédouane.

En effet, il s’est avéré à plusieurs reprises qu’en cas de poursuite pénale, notamment pour trafic (affaire du SUBUTEX ou du CYTOTEC), ni le patient à l’origine du trafic ni la CPAM, qui ne pouvait l’ignorer compte tenu des retours informatiques, n’était poursuivi au côté du praticien, objet de l’information judiciaire.

Pourtant, la CPAM devrait a minima être déclarée complice de ce trafic en ce qu’elle a failli à sa mission de contrôle.

CONCLUSION

Il est nécessaire que les modalités de contrôle des praticiens changent et que le rôle de « contrôleur » de la CPAM se renforce dans le bon sens. Les contrôles de l’activité professionnelle des médecins ont souvent pour conséquence d’emmener ces derniers dans un schéma de défiance à l’égard du système de santé pouvant même aller jusqu’à une cessation d’activité, eu égard à la violence morale ressentie lors de ces contrôles, accroissant ainsi davantage les déserts médicaux. D’autant que les médecins contrôlés sont en général des praticiens présentant une activité très importante, étant de ce fait davantage sujet au burnout. Si on y ajoute d’éventuels soucis personnels ou inquiétudes professionnelles, il n’est pas certain que le praticien contrôlé résiste à une telle pression. A ce titre, il sera rappelé le taux très important de suicide chez les professionnels de santé.

vendredi 5 avril 2013

PRISE EN CHARGE EN DEHORS DE SA SPECIALITE MEDICALE ET FAUTE PENALE CARACTERISEE

Article 70 du code de déontologie médicale (article R. 4127-70 du code de la santé publique) : « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »

La Cour de cassation a condamné deux praticiens sur le fondement de l'article 121-3 du code pénal pour homicide involontaire, ceux ci étant intervenu en dehors de leur champ de compétence. Cf. Cass. Crim., 23 octobre 2012, n° 11-85360

« constitue nécessairement une faute caractérisée pour un médecin de prendre en charge, sauf circonstances exceptionnelles, une pathologie relevant d'une spécialité étrangère à sa qualification dans un établissement ne disposant pas des équipements nécessaires ».

mercredi 20 février 2013

DEFAUT D'INFORMATION, PERTE DE CHANCE ET/OU PREJUDICE MORAL D'IMPREPARATION

Avant 2010, le patient pouvait obtenir une indemnisation pour manquement du praticien à son obligation d'information sur les risques d'un acte de soins dans l'hypothèse où ce(s) risque(s) se réalisai(en)t.

Toutefois, l'indemnisation était refusée par la juridiction si celle ci estimait que le patient, même informé des risques, n'aurait pas pu refuser un tel acte médical et/ou chirurgical.

Par revirement de la Cour de cassation en date du 3 juin 2010, la cour a estimé que le défaut d'information devait être indemnisé peu importe que le risque ce soit réalisé ou non dans la mesure où ce défaut d'information correspondait à un manquement à la dignité humaine.

La Cour de Cassation estime donc depuis 2010 que le patient peut être indemnisé pour le préjudice moral autonome qu'il a subi du fait de ce défaut d'information mais également pour la perte de chance qu'il a eu de refuser l'intervention du fait de ce défaut d'information.

Le Conseil d'Etat s'est rangé sur la position de la Cour de cassation par arrêt en date du 10 octobre 2012. Cependant les conditions d'indemnisation de ce préjudice lié au défaut d'information sont plus restrictives.

En effet, ce défaut d'information doit entraîner un préjudice d'impréparation, c'est à dire doit avoir empêché le patient de se faire à l'idée de la réalisation du risque et de prendre ses dispositions. Par ailleurs, il faut nécessairement que ce risque ce soit réalisé, contrairement à la position de la Cour de cassation, pour obtenir une indemnisation de ce préjudice moral autonome.

En conséquence, ce préjudice est indemnisé plus facilement lorsque le défaut d'information découle non pas d'un praticien hospitalier mais d'un médecin libéral et/ou salarié.

vendredi 8 février 2013

MAJEUR PROTEGE SOUS TUTELLE ET CONSENTEMENT A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

L'information sur l'état de santé

En matière de tutelle, c’est le tuteur qui gère les intérêts du majeur incapable juridiquement.

Si le jugement qui instaure la tutelle ne prévoit qu’une tutelle aux biens, alors le patient demeure autonome quant à sa santé et le tuteur n’a pas lieu d’être informé de l’état de santé de son protégé.

A contrario, si la tutelle touche également la personne de l’incapable, son tuteur doit être informé de manière exhaustive sur l’état de santé de celui qu’il protège. Le tuteur est donc dans ce cas habilité à obtenir communication des informations médicales concernant la personne protégée, le secret médical ne lui étant pas opposaable.

En effet, l'accès aux informations relatives à la santé d'une personne et détenues par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un hébergeur agréé, peut être demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire (Cf. Article R.1111-1, 1er alinéa du Code de la Santé publique).

Les médecins doivent être attentifs à ne communiquer aux tuteurs que les éléments nécessaires, pertinents et non excessifs en rapport avec l'objectif de leur demande (traitement médical, intervention chirurgicale etc …). Toutefois, l’information due au tuteur ne doit pas empêcher l’information du patient lui-même par le praticien, de manière adaptée à ses facultés intellectuelles (Cf. article L. 1111-2 du code de la santé publique). Cette règle s’applique également lorsque doit être envisagée une intervention chirurgicale.

Le consentement à un acte médical et/ou chirurgical

En effet, aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, majeur protégé ou non, et ce consentement peut être retiré à tout moment (Cf. Articles L. 1111-2 et -4 du CSP).

Compte tenu de la difficulté à apprécier le degré de maturité du majeur protégé, le consentement du tuteur doit également être sollicité (cf. article L.1111-4 du CSP).

Dans l’hypothèse d’une intervention chirurgicale, ce consentement doit être écrit.

Si le patient sous tutelle ne peut exprimer son avis ou s’il refuse l’intervention, le tuteur doit solliciter une autorisation du juge des tutelles chaque fois que la décision présente un risque sérieux d’atteinte à l’intégrité corporelle de la personne protégée (Charte du patient hospitalisé).

Si l’état de santé du patient ne permet pas d’attendre cette autorisation, le chirurgien apprécie l’urgence et le caractère indispensable de l’intervention et peut décider d’opérer. Il est alors préférable que le praticien d’une part, mentionne par écrit les comptes rendus de ses décisions et de ses choix, qu’il précise les circonstances dans lesquelles le tuteur a été sollicité et a refusé les soins et d’autre part, qu’il sollicite l’avis d’un confrère. La traçabilité des démarches entreprises permettra au chirurgien de se protéger en cas de recours.

En l’absence de toute urgence, aucun traitement ne peut être délivré au patient.

Le signalement aux autorités

Enfin, si le praticien estime que le refus de soins du tuteur est assimilable à des sévices, il peut informer le procureur de la République et le juge des tutelles afin que toutes les mesures de protection soient prises et adresser le patient à une assistante sociale afin qu’un rapport médico-social puisse être joint au signalement (Cf. article 226-14 du Code pénal).

L’absence de signalement peut constituer un délit de non assistance à personne en danger dès lors qu’il existe un risque imminent que le patient subisse des sévisses (Cf. Article 223-6 du Code pénal).

mercredi 30 janvier 2013

FAUTE CARACTERISEE DU PRATICIEN - ERREUR D'APPRECIATION DE L'ECHOGRAPHIE

En l'espèce, deux praticiens successivement avaient commis une faute caractérisée dans la mesure où ils mentionnaient chacun dans leur compte-rendu d'échographies que "l'enfant avait ses deux mains" et que "les membres étaient visibles à leurs extrémités", alors que pourtant, l'enfant était né handicapé.

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mardi 4 décembre 2012

INFORMATION DU PATIENT

> LE RESPECT DE LA VOLONTE DU PATIENT RENFORCE

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mercredi 24 octobre 2012

PREJUDICE MORAL AUTONOME ET MANQUEMENT A L'OBLIGATION D'INFORMATION DU MEDECIN

Le Conseil d'Etat vient de se ranger à la position de la Cour de cassation.

Peu importe que l'intervention chirurgicale ou le soin médical était indispensable et/ou vital et que le patient ne pouvait pas le refuser, le praticien peut être poursuivi et engager sa responsabilité s'il n'a pas informé le patient des risques afférents à cette intervention ou ce soin.

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vendredi 14 septembre 2012

PATIENT ET TESTAMENT EN FAVEUR DE SON PRATICIEN ?

Les articles R. 4127-1 à R. 4127-112 du code de la santé publique ainsi que l’article 909 du code civil ont limité les possibilités pour un médecin de recevoir des dons de ses patients.

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