DENAMBRIDE AVOCAT - BARREAU DE LYON

Il ne s’agit pas d’une attaque contre le personnel soignant.

Mais d’une critique du système de santé en total dysfonctionnement.

• budget réduit,
• effectifs limités,
• locaux insuffisants ou inadaptés à une prise en charge globale
• Absence de formation adéquate
• Etc.

Et c’est du fait de ce dysfonctionnement que le personnel de santé souffre et que cela entraine des dérives, des maltraitances, volontaire ou non.

Et c’est notamment ce qui a pu être constaté concernant la contention.

Celle-ci a été utilisée à des fins excessives et injustifiées :

• A des fins de confort du personnel de santé
• du fait des craintes liées à la judiciarisation croissante des rapports professionnels de santé / usagers et leurs familles (contentieux judiciaire lié aux chutes par exemple)

Et dans cette situation on est bien dans le cadre d’une maltraitance.

Effectivement, le Conseil de l’Europe le rappelle dans sa définition de la maltraitance :

tout acte, ou omission, qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, à l'intégrité corporelle, à la dignité ou au bien-être général d'une personne vulnérable.

Telles les personnes âgées.

Or la contention, par principe c’est contradictoire avec le principe même de la liberté d’aller et venir qui est un droit fondamental reconnu dans la constitution.

C’est pour ces raisons qu’il a été indispensable de légiférer sur cette pratique de la contention, afin de concilier ces droits fondamentaux avec :

• les impératifs de sécurité et de protection du patient contre lui-même ou autrui
• les nécessités thérapeutiques

II – LES TEXTES ET RECOMMANDATIONS EN VIGUEUR

TEXTES PRINCIPAUX DE PORTEE GENERALE

• Article L. 1110-2 du Code de la santé publique : • « La personne malade a droit au respect de sa dignité » • Implique que tout homme est en droit d’être respecté par autrui • Les droits et libertés fondamentaux : (définis dans la constitution et des textes européens, telle la CEDH) • Liberté d’aller et venir • Son corollaire : le droit au respect de la vie privée • Article 3 de la Charte des droits et liberté des personnes âgées en situation de handicap ou de dépendance : • « Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société »

Il ne s’agit que de texte de portée générale qui n’encadre pas la pratique et la mise en œuvre de la contention. Il aura fallu attendre 2000 pour obtenir ce cadre définissant les conditions de la mise en œuvre.

TEXTES SPECIFIQUES A LA CONTENTION

• Recommandations de l’ANAES (Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé aujourd’hui HAS : haute autorité de santé), octobre 2000 : « Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée » • Du fait de l’absence d’efficacité scientifique prouvée • Du fait des conséquences parfois gravissimes d’une telle pratique • Donc volonté de réduire au maximum cette pratique

• Article 72 de la Loi de modernisation de notre système de santé n° 2016-41, du 26 janvier 2016

Quid de leur valeur juridique ?

Elles ont une Valeur règlementaire / force obligatoire : Conseil d’Etat, le 27 avril 2011, n°334396

Conditions de l’utilisation de la contention :

• en cas de risques de chute, de déambulation excessive ou d’agitation
• en ultime recours, en cas d’échec des alternatives à celle-ci
• en cas d’urgence médicale
• et de danger élevé pour le patient à court terme ou pour autrui
• après une évaluation bénéfices / risques par l’équipe pluridisciplinaire en charge du patient

Il s’agit d’une décision médicale :

- prescription médicale

• obligatoire
• motivée
• inscrite dans le dossier médical
• inscrite sur un registre détenu par l’établissement

Par principe, les infirmiers et aides-soignants ne peuvent pas décider seuls d’une contention. (uniquement un rôle seulement consultatif / mise en œuvre possible à l’appui d’une prescription)

EXCEPTION :

• En cas d’urgence
• Sans prescription en amont de la mise en œuvre de la mesure de contention
• Conformément au décret sur les missions et fonctions de l’infirmière mentionnées dans le code de la santé publique

 Article R. 4311-2 CSP : mission première de protection du patient

 Article R. 4311-5 du CSP (alinéa 27)

L'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement, notamment en procédant à la Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention ;

 Article R. 4311-7 du CSP

L'infirmier est habilité à pratiquer des actes tels l’ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention :

• soit en application d'une prescription médicale
• soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :

A noter que l’infirmière qui a une fonction de coordination et d’encadrement est responsable des actes des personnes qu’elle encadre et coordonne : Article R. 4312-36 CSP

En cas d’absence d’un médecin et dans les cas d’urgence, cette prescription peut être faite par un médecin a posteriori, qui est avisé dans les plus brefs délais.

JURISPRUDENCE

La Cour de cassation a jugé que ne rien fait engageait la responsabilité de la clinique du fait de l’absence de réaction du personnel infirmier alors qu’il y avait urgence : CASS 1ère CIV 2 juillet 2014 – 13-19093

Comme toute prescription médicale, elle doit être :

- écrite :

Il s’agit d’une recommandation certes à valeur règlementaire Mais CAA de PARIS , N° 15PA04760 - 3 juillet 2017 :

Il ne résulte d'aucune disposition, notamment du code de la santé publique, que la prescription d'une mesure de contention puis les conditions de sa surveillance doivent faire l'objet d'une transcription par écrit, même si une telle transcription semble relever des bonnes pratiques en la matière.

- horodatée :

Une évaluation de l’état de santé du sujet âgé est réalisée au moins toutes les 24 heures Une reconduction est possible. Il faut une prescription à chaque renouvellement

- permettre une identification :

• du prescripteur,
• des motifs de la contention,
• de sa durée prévisible,
• des risques à prévenir,
• du programme individualisé de surveillance et de prévention des risques liés à la contention nécessaire car il faut lever la contention le plus rapidement possible
• du matériel de contention qui doit être approprié aux besoins du patient présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée.

- La prescription doit être transcrite dans le dossier médical du patient

- Le patient doit être informé en premier et son consentement doit être recherché au maximum même s’il n’a pas tout son discernement

- la personne et sa famille doivent être informées de la décision de contention et les raisons doivent leur être expliqués. Leur consentement et leur participation sont recherchés.

Trop souvent encore, l’information n’est que partielle ou tardive. Une information le plus en amont possible éviterait des incompréhensions et d’éventuels litiges postérieurs.

Quid du refus de soins : Article L. 1111-4 du code de la santé publique

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf URGENCE ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. Le consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

• L’installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité.

• Selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel et son confort psychologique

ARTICLE 72 DE LA LOI DE MODERNISATION DE NOTRE SYSTEME DE SANTE N° 2016-41, DU 26 JANV. 2016

Avant cette loi, nous n’avions pas de cadre légal de la contention. Seulement des recommandations de l’ANAES. Aujourd’hui, des conditions de mise en œuvre sont enfin insérées dans le code de la santé publique à l’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique :

''L'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d'un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l'objet d'une surveillance stricte confiée par l'établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin. Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement en application du I de l'article L. 3222-1. Pour chaque mesure d'isolement ou de contention, ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l'ayant surveillée.''

On remarquera que ce texte ne limite la portée de cette disposition à la contention qu’aux soins sans consentement.

• Insérée dans le code de la santé publique dans le chapitre sur les “établissements de santé chargés d’assurer les soins psychiatriques sans consentement”.

Ce n’est pas logique car les mêmes critères sont fixés dans les recommandations de l’ANAES et la Jurisprudence

• Cela devrait donc être appliqué aux soins libres
• Des décisions de justice vont certainement intervenir sur ce point
• Avec ou non une modification du code de la santé publique pour que le champ d’application de la contention soit également inscrit dans la partie du code sur les soins libres.

III – RISQUES ENCOURUS EN CAS DE CONTENTION NE RESPECTANT PAS LES CRITERES DE MISE EN OEUVRE

Des dérives ont été constatées concernant l’utilisation de la contention :

• Utilisation à des fins de confort
• Par crainte d’un contentieux judiciaire : pour éviter une chute.

Soyez rassurez, l’obligation de sécurité des patients imposés aux professionnels de santé et aux établissements de santé n’est pas une obligation de sécurité de résultat :

Cour d’appel d’Aix en Provence 10e chambre, 15 Février 2012 – n° 09/04252 : CA toulouse : 26 juin 2017

• obligation de vigilance de moyens
• qui s’apprécie au regard du comportement du patient
• n'implique pas une surveillance permanente des faits et gestes des patients.

Donc il faut cesser de crainte un contentieux lié à une chute du patient Car vous risquez beaucoup plus à contenir illégalement un patient même sans chute.

INFRACTIONS PENALES ET RESPONSABILITE PENALE

o Exercice illégal de la médecine

Seul un médecin peut prendre la décision de la pratique de la contention. Toute autre personne en à l’interdiction, sous peine d’encourir une peine pénale : de 2 ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende (Article L4161-5 du code de la santé publique).

SAUF CAS D’URGENCE EVOQUE PLUS HAUT :

la responsabilité pénale = > une responsabilité personnelle. Il n'y a pas de protection du salarié ou du praticien hospitalier par l’établissement de santé privé ou public qui l’emploie

o Violences volontaires

Un mauvais usage de la contention peut entraîner la qualification de l’infraction de violence volontaire

Peines encourues :

Selon que la contention a entraîné ou non une ITT :

1. Sans ITT : amende de 750 euros maximum
2. Avec ITT inférieure ou égale à 8 jours : amende de 1500 euros maximum
3. Avec ITT supérieure à 8 jours : 3 ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende
4. Ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente : 10 ans et 150 000 euros
5. Ayant entraîné la mort sans intention de la donner : 15 ans d’emprisonnement
6. Avec une ou plusieurs circonstances aggravantes (vulnérabilité de la personne par exemple / âgées)

• Sans ITT ou < 8 jours : 3 ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende
• ITT > 8 jours : 5 ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende
• Ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente : 15 ans et 150 000 euros
• Ayant entraîné la mort sans intention de la donner : 20 ans d’emprisonnement

ATTENTION : Infraction d’habitude : peines supérieures à celles prononcées pour les exemples ci-dessus

EXEMPLE : Cour de Cassation, Chambre criminelle, 06/08/1997, n° 95-84852 : Contention systématique la nuit deux gestionnaires d’une maison de retraite personnes âgées à des contentions systématiques, chaque jour, de 18 h 30 au lendemain matin associée à la fermeture à clefs des dortoirs impossibilité d'aller aux toilettes.

6 mois d'emprisonnement avec sursis pour les dirigeants et à l'interdiction, pendant 10 ans, d'exploiter ou de diriger tout établissement de ce type.

Personnel infirmier : complicité = > même peine

FAUTE CIVILE ET RESPONSABILITE CIVILE // FAUTE ADMINISTRATIVE ET RESPONSABILITE ADMINISTRATIVE (SELON S’IL S’AGIT D’UN ETABLISSEMENT PRIVE OU PUBLIC)

La responsabilité civile ou administrative du praticien peut être engagée à chaque fois qu’un dommage survient à l’occasion de cette pratique.

A noter que pour engager sa responsabilité civile, il convient de constater les éléments suivants :

• une faute civile ou administrative professionnelle
• La survenue d’un dommage
• Un lien de causalité entre la faute et le dommage (Article 1103, 1104 et 1193 du code civil, anciennement 1134 du code civil)

C’est l’assureur qui prend en charge les indemnités : (sauf défaut d’assurances)

• Praticien libéral = assureur du praticien
• Praticien est hospitalier ou salarié = assurance de l’hôpital ou de la clinique

Attention au défaut d’assurance car les indemnités peuvent monter extrêmement vite, en centaine de milliers d’euros en cas de handicap survenu consécutivement à une faute médicale

1) Une contention injustifiée est toujours indemnisable au titre du seul préjudice moral :

• Non-respect de la dignité humaine
• Violation du principe de la liberté d’aller et venir

> CAA MARSEILLE 21 mai 2015, n° 13MA03115 :

La violation des droits fondamentaux entraîne nécessairement des souffrances psychologiques. Indemnisation du préjudice moral varie en fonction de la gravité de l’atteinte, du caractère volontaire ou non, de la nature du droit lésé, de la qualité et du comportement de l’acteur de santé en cause.

2) Cas de la contention indiquée mais non prescrite

Cour d'appel, Aix-en-Provence, 10e chambre, 4 Mai 2017 - n° 16/02216 : Sanction d’un praticien qui avait connaissance de l’état antérieur de sa patiente avant son admission dans l’établissement en SSR, suite à une fracture à domicile et chirurgie.

Traitée au clopidrogel antiplaquettaire (pour éviter les évènements thrombotiques. Patiente âgée : 83 ans. Surpoids : IMC à 30. Prothèse à chaque genou. Six interventions chirurgicales sur le genou gauche. Dernière intervention deux mois plus tôt. Fragile sur le plan squelettique. Motricité estimée réduite. Ralentissement moteur & baisse du tonus musculaire lié à la prise de benzodiazépines. La patiente a chuté deux fois en SSR, le même jour, à 10h puis 15h30. Aucune contention appliquée. Hématome sous dural. Inopérable du fait du médicament pris qui a aggravé le saignement. = Décès.

Le médecin a été reconnu responsable d’une perte de chance de 50 % de ne pas chuter.

• Les ayants droit qui ont intenté le procès ont obtenu au total plus de 30.000 euros.
• En cas de survie du patient et de très lourd handicap, le montant indemnitaire aurait pu être 100 fois supérieur.

3) Cas de la contention mise en œuvre et indiquée

Même en cas de contention indiquée, il est possible pour le personnel soignant ou l’établissement d’engager sa responsabilité.

Cour Administrative d'Appel de Nantes N° 10NT00099 du 8 décembre 2011 : Un homme était attaché à son fauteuil. Il a été très grièvement brulé du fait d’un incendie qui s’est propagé dont l’origine est restée indéterminée. L’hôpital a engagé sa responsabilité du fait d’un défaut de surveillance qu’impose la contention.

• Défaut de surveillance constitutif d'un dysfonctionnement dans l'organisation et le fonctionnement du service hospitalier
• Montant indemnitaire : plus de 3 millions d’euros // handicap +++

CONTENTIEUX DISCIPLINAIRE

En sus des responsabilités civiles, administratives et pénal, un professionnel de santé pour engager sa responsabilité disciplinaire. En effet, tout professionnel de santé qui commet une faute déontologique (violation du code de déontologie) peut faire l’objet d’une plainte auprès du Conseil de l’Ordre et subir une sanction disciplinaire. La chambre disciplinaire de l’Ordre peut prononcer différentes sanctions.

Les peines principales sont les suivantes :

• L'avertissement
• Le blâme
• L'interdiction temporaire avec ou sans sursis
• l’interdiction permanente d'exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions de la profession concernée
• L'interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis (trois années maximum)
• La radiation du tableau de l’ordre avec communication de la radiation à tous les ordres départementaux

Les peines complémentaires : Si une insuffisance de compétence professionnelle = > injonction de suivre une formation.

CONTENTIEUX PRUD’HOMMAL : LICENCIEMENT

Le personnel de santé salarié ou hospitalier peut être licencié en cas de faute liée à la pratique de la contention.

1) Contention pratiquée sans prescription (en dehors de toute urgence)

Cour d'appel, Paris, Pôle 6, chambre 9, 7 Octobre 2015 - n° 13/02215.

• Un aide-soignant
• Contention d’une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer, toute une nuit
• Sans prescription médicale
• Contention avec des draps
• Sans aucune consignation dans le registre ni information du médecin

Il s’agit d’un cas d’insubordination assimilé à un acte de maltraitance = > licenciement pour faute grave justifié.

Le licenciement pour faute grave prive le salarié des indemnités suivantes :

• L’indemnité de préavis ;
• L’indemnité de licenciement ;
• Montant du salaire correspondant à la période de mise à pied.

2) Contention prescrite mais non mise en œuvre

Cour d'appel, Lyon, Chambre sociale C, 26 Novembre 2010 – n° 10/03060 :

• L’aide-soignant n’a pas mis en œuvre la prescription de la contention qu’il estimait injustifiée
• Il s’agissait d’une personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer
• Elle a chuté

La Cour d’appel a estimé qu’il n'appartient pas à l'aide-soignant de :

• remettre en cause la justification médicale d'une prescription délivrée par un Docteur en médecine
• faire obstacle à sa mise en œuvre au motif :

1. d'une atteinte à la dignité de la personne humaine (absence de clause de conscience / mise en danger de la personne)
2. que les recommandations ne seraient pas obligatoires (valeur règlementaire / force obligatoire)

Le licenciement considéré comme présentant une cause réelle et sérieuse. (droit à toutes les indemnités car il ne s’agit que d’une faute simple du fait des circonstances).

CONCLUSION

Il est extrêmement important que les professionnels de santé et le personnel soignant soient au fait de la législation en la matière car le non respect de celle-ci peut avoir de graves conséquences corporelles (accident entraînant blessures ou décès etc) et de lourdes conséquences juridiques.