DENAMBRIDE AVOCAT - BARREAU DE LYON

INTRODUCTION

Toute personne a un droit d’accès aux soins et bénéficie à ce titre de la liberté de choisir le praticien qui le prendra en charge.

Parallèlement, sauf exceptions, le professionnel de santé dispose de cette même liberté, celui-ci pouvant accepter ou refuser de prendre en charge une personne qui en fait la demande.

DEFINITION DU REFUS DE SOINS

Le refus de soins doit s’entendre comme tout comportement d’un professionnel de santé qui conduirait directement ou indirectement à ne pas prodiguer de soins à un patient qui en fait la demande.

Ces comportements visent aussi bien ceux des médecins que ceux d’autres professionnels de santé (pharmaciens, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux, établissements de santé etc) et tant les actes de prévention, de diagnostic, de soins que les actes de prévention.

Il existe des refus de soins licites et des refus de soins illicites. Dès lors, le professionnel de santé n’est pas nécessairement sanctionné s’il refuse de soigner un patient.

I - LE REFUS DE SOINS LICITE

Il existe des hypothèses où le praticien a la faculté de refuser de prendre en charge un patient et d’autres où il en a l’obligation.

A – La possibilité du Praticien de refuser de prendre en charge un patient

Article R. 4127-42 du code de la santé publique : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ».

Un médecin a le droit de refuser de délivrer des soins à une personne et ce, pour des raisons tant personnelles que professionnelles.

a- Le risque d’atteinte à la sécurité du médecin

Le Conseil d’Etat considère comme légitime le refus d’un professionnel de santé de se déplacer en zone de détention sans être accompagné d’un membre du personnel de surveillance comme cela est pourtant exigé (Cf. Arrêt du Conseil d’Etat du 15 mars 1999, n° 183545)

Un praticien ne saurait également être sanctionné s’il refuse de se déplacer pour prendre en charge un patient à cause des émeutes dans la ville.

Cependant, la Cour de cassation considère que le refus du médecin de se déplacer en raison de fortes chutes de neige alors même qu’il connait l’état de santé préoccupant d’un patient n’est pas une raison personnelle suffisante (Cf. Cass. Crim., 4 février 1998, n° 96-81425)

b- Le comportement du patient

Un médecin peut refuser de soigner une personne si cette dernière adopte un comportement empêchant toute prise en charge.

Tel est notamment le cas lorsqu’un patient a refusé ou arrêté un traitement ou encore a manifesté un comportement agressif envers le praticien (Cf. Décision du Conseil national de l’Ordre des Médecins, 16 mai 2002 ; 19 février 2003, 6 septembre 2007).

Le médecin peut également refuser de poursuivre une prise en charge si ses précédents honoraires ne lui ont pas été payés (Cf. Décision du CNOM du 15 mars 2001).

c- Le droit de grève

Le droit de grève est un principe constitutionnel.

A ce titre, tout professionnel de santé peut l’invoquer afin de justifier un refus de soins.

Le droit de grève doit toutefois toujours être concilié avec le respect du principe de la permanence et de la continuité des soins.

En effet, le praticien a l’obligation de déférer aux réquisitions des autorités publiques en vue d’assurer la mission de service public de permanence des soins sous peine d’être notamment sanctionné dune amende de 3.750,00 euros (Cf. Article L. 4163-7 du code de la santé publique)., sous peine de sanction.

Naturellement, cette limite au droit de grève doit être nécessaire et proportionnée au but poursuivi (Cf. Arrêt du Conseil d’Etat du 9 décembre 2003).

En effet, la réquisition doit avoir pour but de permettre à l’établissement de santé d’assurer un service minimum et non pas à effectif complet.

d- L’indisponibilité du praticien

Le praticien ne pourra pas être sanctionné s’il n’a pas été en mesure de prendre en charge un patient du fait de son indisponibilité.

Avant tout refus de soins, le praticien devra toutefois apprécier la gravité de l’état de santé du patient et de l’urgence à intervenir.

e- La Clause de conscience

Un praticien a la possibilité de refuser de pratiquer un acte de soins s’il est contraire à ses convictions.

Tel est le cas notamment en cas d’interruption volontaire de grossesse ou de stérilisation à visée contraceptive.

Article L. 2123-1 du code de la santé publique :

« La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences. (…) Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation ».

Article L. 2212-8 alinéa 1 du code de la santé publique :

« Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2 ».

B – Le comportement du professionnel de santé en cas de refus de soins

Le praticien doit avertir immédiatement le patient qu’il refuse de le prendre en charge.

Il n’est toutefois pas obligé d’expliquer les raisons d’un tel refus de soins.

Il est conseillé de confirmer un tel refus au patient par écrit, en lettre recommandée avec accusé de réception et d’en adresser une copie au Conseil départemental de l’Ordre des médecins, lorsque la situation semble l’exiger.

Dans tous les cas, le praticien doit rediriger le patient vers un confrère ou un établissement de santé, en transmettant éventuellement toutes les informations nécessaires à la poursuite de la prise en charge.

C – L’obligation du professionnel de santé de refuser de soigner

Il existe différents cas où le praticien est tenu de refuser de soigner un patient.

Les refus de soins obligatoires :

• L’incompétence du médecin
• Les soins sans nécessité médicale ou présentant des dépenses injustifiées
• Les soins présentant des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés.
• L’acharnement thérapeutique
• Les cas où le patient ne remplit pas les critères imposés par la loi pour bénéficier d’un acte de soins (interruption volontaire de grossesse, aide médicale à la procréation, greffe etc).

II - LE REFUS DE SOINS ILLICITE

Il existe de nombreux cas où le praticien peut être sanctionné s’il refuse de prodiguer des soins à un patient ou si son comportement est tel qu’il entraîne indirectement un refus de soins.

Les sanctions seront civiles, pénales ou déontologiques selon les conséquences du refus de soins.

A – Les soins non consciencieux et le manque d’humanisme

a- Les soins non consciencieux

Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin en y consacrant le temps nécessaire et prodiguer des soins adéquats et conformes aux données acquises de la science (Cf. Article R. 4127-32 du code de la santé publique).

Ces soins ne doivent pas être inefficaces ou illusoires.

Arrêt de la Cour de cassation, chambre criminelle, 6 mai 1997

Un médecin qui a privilégié une approche spirituelle et homéopathique de la médecine alors que sa patiente était atteinte d’une tumeur cancéreuse du sein et avait besoin d’une chimiothérapie a été sanctionné au titre d’un refus de soins.

b- Le manque d’humanisme du praticien

Le Praticien peut engager sa responsabilité pour refus de soins s’il manque d’attention envers ses patients et/ou s’il a une attitude méprisante et humiliante.

Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 16 décembre 2004 :

Un ophtalmologue qui a refusé d’examiner un patient qui s’est présenté à son rendez-vous avec quelques minutes de retard alors que ce dernier était handicapé et avait effectué plus de 80 km en ambulance a été sanctionné par l’ordre.

B – La défaillance du praticien dans la permanence ou la continuité des soins

Tout professionnel de santé doit participer à la permanence ou la continuité des soins.

Elle doit être assurée au malade en toute circonstance (Cf. Article L. 1110-1 et R. 4127-47 du code de la santé publique).

Le praticien ne sera toutefois pas sanctionné s’il est en grève et qu’il n’a pas été réquisitionné.

Tel est également le cas si ce dernier a tout mis en œuvre pour assurer la permanence ou la continuité des soins sans y parvenir.

Décision du CNOM du 16 décembre 2004 :

Un médecin qui, saisi d’une demande de rendez-vous présentée comme urgente par un patient victime d’un accident du travail, a recherché la possibilité de le recevoir au besoin en déplaçant d’autres consultations. Mais faute d’y parvenir, il lui a proposé de le recevoir le lendemain et lui a indiqué la possibilité de se rendre aux urgences de l’hôpital.

C – le refus discriminatoire

Article R. 4127-7 du code de la santé publique :

« Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard »

Le professionnel de santé qui refuse la prise en charge d’un patient sur un critère discriminatoire peut être sanctionné.

a- Discrimination fondée sur la condition sociale

De nombreux « testing » ont été et sont encore aujourd’hui réalisés par des associations afin de contrôler si les médecins refusent ou non de prendre en charge des patients bénéficiant de la CMU ou de l’AME.

Il ressort de ces testings que 22 % des médecins du secteur II testés refusent les patients bénéficiaires de la CMU ou de l’AME.

Dans cette hypothèse, si la preuve est rapportée d’une telle discrimination, les professionnels de santé peuvent être sanctionnés.

Et quand bien même ces derniers prendraient en charge de tels patients, ils seraient également sanctionnés s’ils ne leur faisait pas bénéficier des avantages offerts par la CMU et l’AME :

• Le bénéfice du tiers payant intégral
• L’obligation d’appliquer le tarif conventionnel

ou s’ils les traitaient différemment du reste de la clientèle :

• Les délais d’attente prohibitifs,
• L’acceptation de rendez-vous à des horaires seulement tardifs,
• La dispense de soins de base ou superficiels,
• Le refus de certains moyens de paiement,
• L’absence du dispositif de la carte vitale etc.

b- Discrimination fondée sur l’état de santé

Une étude récente menée par l’Observatoire Sida Info Service a montré que les dentistes et les gynécologues sont les plus visés par ce refus de soins, ceux-ci prodiguant des soins superficiels par peur d’une contamination.

c- Discrimination du fait de l’âge

Tel est le cas des praticiens qui, du fait de l’âge très avancé de certains patients et pour des raisons d’économie, refuse ou limite leur prise en charge alors même qu’il s’agit de maladies curables.

Le Conseil consultatif national d’éthique a jugé ce refus de soins comme contraire à la dignité humaine.

Les sanctions prévues en cas de refus de soins pour motif discriminatoire sont lourdes car elles relèvent souvent des juridictions pénales.

Le code pénal prévoit une peine pouvant aller jusqu’à trois ans d’emprisonnement et 45.000,00 euros d’amende.

Mais ces sanctions sont rarement appliquées compte tenu des difficultés probatoires de telles discriminations.

d- Honoraires prohibitifs et renoncement aux soins

Article R. 4127-53 du code de la santé publique :

« Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués. L'avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. Un médecin doit répondre à toute demande d'information préalable et d'explications sur ses honoraires ou le coût d'un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues. Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades »

Les honoraires sont fixés librement par le médecin.

La seule limite réside dans l’obligation de tact et mesure qui impose au praticien de modérer ses dépassements d’honoraires.

Dès lors, dès que les honoraires sont prohibitifs pour le patient disposant de ressources modestes, cette fixation peut être considérée comme un refus de soins indirect puisque le patient n’aura d’autres choix que de renoncer aux soins.

Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 29 janvier 2008 :

Un praticien avait fixé ses honoraires à hauteur de 1.200,00 euros pour une personne âgée dont la situation financière était difficile.

Le praticien avait par ailleurs refusé de lui accorder des délais de paiement.

Le Conseil national a estimé que le médecin avait manqué de tact et mesure et ce, même s’il avait informé le patient qu’il exerçait en secteur II et que le patient avait donné son accord pour ces conditions financières.

Le Conseil d’Etat a défini la notion d’honoraires prohibitifs dans un arrêt du 18 février 1977.

Est excessif et viole le principe de tact et mesure les honoraires 2, 3 ou 6 fois supérieurs aux honoraires conventionnels ou si les tarifs sont nettement supérieurs à ceux pratiqués par les autres praticiens de même spécialité exerçant dans des conditions similaires.

Arrêt du Conseil d’Etat du 19 mai 1993 :

« La comparaison avec les pratiques financières des autres professionnels relevant du même code d’exercice peut s’avérer déterminant dans l’appréciation de la faute du médecin ».

Il importe peu que le patient ait ou non accepté de régler le montant des honoraires ou que les dépassements d’honoraires soient pris en charge par les mutuelles des patients.

Le médecin pourra quand même être sanctionné.

Si un praticien est poursuivi pour avoir pratiqué des honoraires prohibitifs, il encourt les peines suivantes :

• Des sanctions disciplinaires prononcées par le Conseil régional de l’Ordre des médecins ou par la section des assurances sociales du même conseil,
• Des sanctions prévues par la convention médicale du 12 janvier 2005 (Suspension du droit permanent à dépassement, suspension du droit de pratiquer des honoraires différents, suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel).

III – LE REFUS DE SOINS ET LA NON-ASSISTANCE A PERSONNE EN PERIL

Tout médecin a l’obligation de prendre en charge une personne s’il y a urgence à intervenir et/ou si elle risque un péril grave et imminent et ce, peu importe qu’il s’agisse d’un de ses patients (Cf. Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 1er avril 1998).

Lorsque la situation laisse présumer une prise en charge en urgence, il appartient au médecin de recueillir des informations sur l’état de la personne afin d’apprécier le degré d’urgence.

Cette obligation de se renseigner peut aller jusqu’à l’obligation de se déplacer lorsque la situation l’exige.

A défaut de se renseigner et/ou se déplacer, le médecin peut être sanctionné faute de s’être mis en mesure d’apprécier l’état de santé du patient et le degré d’urgence à intervenir.

Une fois le médecin conscient de l’urgence, son absence d’intervention est fautive.

Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 12 juin 1997 :

Un enfant a été victime d’un malaise nécessitant des soins à domicile.

Le médecin de garde a été appelé mais a refusé d’intervenir considérant que le domicile du malade ne se trouvait pas dans sa zone de garde.

Le médecin de garde a reçu un blâme car il avait conscience de la nécessité de se déplacer et s’en est pourtant délibérément désintéressé.

A tout le moins, il aurait dû transmettre les coordonnées du médecin de garde du secteur et assurer un suivi en prenant des nouvelles du patient.

Un cas d’omission fautive, le praticien peut être poursuivi pénalement pour non assistance à personne en péril et il encourt à ce titre une peine de 5 ans d’emprisonnement et 75000 euros d’amende.

Article 223-6 aliéna 2 du code pénal :

« Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ».

Toutefois, pour que ce délit soit caractérisé, deux éléments constitutifs doivent être réunis :

• Un élément matériel
• Un élément moral

L’élément matériel

Il faut un péril grave et imminent.

Le péril doit nécessiter une intervention immédiate (Arrêt de la Cour de cassation, Chambre Criminelle du 31 mai 1949).

Le danger de mort n’est toutefois pas nécessaire.

Et le péril simplement hypothétique ne peut entraîner la condamnation du médecin (Cf. Arrêt de la Cour de cassation, Chambre criminelle du 13 janvier 1955).

L’élément moral

Le médecin doit avoir conscience du péril.

Un médecin qui n’est pas intervenu malgré l’urgence ne sera pas sanctionné s’il ne pouvait soupçonner, au moment des faits, de la survenue rapide d’un dommage.

Arrêt de la Cour de Cassation, Chambre criminelle du 20 janvier 1988 :

Le fait d’établir un ordre de visite des patients et de repousser la visite de l’un d’entre eux, alors que son état s’est aggravé, n’est pas constitutif du délit de non assistance à personne en péril dès lors que le médecin n’avait pas été tenu informé de l’évolution de l’état du patient.

L’erreur de diagnostic et la mauvaise analyse concernant le péril n’est pas sanctionnable sur le fondement de l’infraction de non assistance à personne en péril.

Mais la jurisprudence est exigeante en ce que la médecine suppose certaines connaissances générales du fait de la formation universitaire. L’intervention inefficace du médecin qui ne permet pas de sauver la vie du patient n’est également pas sanctionnable sur ce fondement.

En effet, l’infraction de non assistance à personne en péril ne sanctionne que les cas d’omission volontaire de porter secours en connaissance du péril imminent.

Dès lors, c’est le fait de ne pas intervenir qui est sanctionné et non le fait de ne pas réussir à sauver la personne en péril.

Dès lors, le médecin ne peut invoquer l’inefficacité supposée de son intervention ou sa spécialité professionnelle pour refuser celle-ci (Cf. Arrêt de ma Cour de cassation, Chambre criminelle du 23 mars 1953).