DENAMBRIDE AVOCAT - BARREAU DE LYON

L’OBLIGATION D’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT AUX SOINS

Selon l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention envisagés par le praticien, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les alternatives thérapeutiques et sur les conséquences prévisibles en cas de refus de soins du patient.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seule l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

Le respect de cette obligation d’information est fondamental puisqu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient qui peut le retirer à tout moment .

Il en va de même en cas de refus de soins, le praticien devant respecter la volonté du malade.

L’OBLIGATION DE RESPECTER LE « REFUS DE SOINS » DU PATIENT

1. Le cas du majeur

L’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose que le médecin doit respecter la volonté du patient de refuser ou d’interrompre un traitement en cours après l'avoir informé des conséquences de ses choix.

Toutefois, si cette décision met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d'accepter les soins indispensables.

La responsabilité du praticien ne peut bien évidemment pas être engagée s’il ne parvient pas à convaincre le patient de se faire soigner.

Toutefois, encore faut-il que le Praticien n’ait pas manqué à son obligation d’information.

Cass. 1ère Civ., 15/11/2005, n° 04-18.180

« Prive sa décision de base légale (…), une cour d'appel qui, pour débouter un patient souffrant à l'issue d'une intervention chirurgicale de différents troubles, de son action en responsabilité à l'encontre du médecin, relève qu'il s'était opposé au traitement préconisé par ce praticien et que l'aggravation de son état de santé avait conduit ce dernier à pratiquer cette intervention, sans rechercher si le patient avait été informé des risques graves encourus en cas d'opposition à ce traitement et de recours à une telle intervention et ainsi mis en mesure de donner un consentement ou un refus éclairé aux actes médicaux envisagés ».

La cour de cassation a jugé que la responsabilité du praticien était engagée en cas de dommages subis par un patient consécutivement à un refus de soins, dès lors que ce praticien n’avait pas informé son patient des risques graves encourus d’un tel refus.

Lorsque le patient refuse de se faire soigner, le Praticien doit lui laisser un temps de réflexion suffisant et raisonnable durant lequel il va réfléchir à sa décision et aux conséquences qui en découlent.

Et si le patient réitère sa décision à l’issue de ce délai de réflexion, le Praticien aura le droit de ne pas soigner ou d’interrompre le traitement en cours.

Il devra consigner ce refus de soins dans le dossier médical du patient. En aucun cas, le Praticien ne pourra passer outre la décision de son patient de ne pas se faire soigner.

Si le médecin prodigue les soins malgré le refus de soins du patient, il peut être poursuivi pénalement pour atteinte à l’intégrité physique et encourt à ce titre une peine d’emprisonnement et/ou d’amende, selon les conséquences dommageables qui en résultent pour le patient.

2. Le cas du mineur ou du majeur protégé

Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, respectivement par les titulaires de l'autorité parentale et par le tuteur.

Ce sont eux qui reçoivent l'information délivrée par le praticien et qui prennent les décisions concernant la santé de ces derniers.

Toutefois, conformément aux dispositions du code de la santé publique, les mineurs et les majeurs protégés ont le droit de recevoir eux-mêmes l’information et de participer à la prise de décision les concernant et ce, d'une manière adaptée à leur degré de maturité s'agissant des mineurs ou à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.

Tutelle sur les biens ou tutelle sur la personne :

Le tuteur n’a aucun pouvoir de décision médicale, s’il a été désigné uniquement pour la gestion des biens du majeur protégé. Dans cette hypothèse, le majeur protégé reste libre des décisions concernant sa santé.

A l’inverse, lorsqu’il s’agit d’une tutelle sur la personne même du majeur protégé, les décisions sont prises uniquement par le Tuteur.

Toutefois, il ne peut s’agir que de décisions concernant des actes bénins. Lorsque les soins envisagés portent atteinte à l’intégrité physique du majeur protégé, tels une intervention chirurgicale, le Tuteur doit solliciter préalablement l’accord du Juge des Tutelles.

LA PREUVE DU REFUS DE SOINS

En cas de litige l’opposant à un patient, le praticien peut prouver le refus de soins par tout moyen et notamment :

• Compte-rendu de consultations
• Correspondance entre confrères
• Formulaire d’information signé
• Formulaire de refus de soins signé

LES EXCEPTIONS AU REFUS DE SOINS

Il existe des cas où le praticien a la possibilité de ne pas respecter la volonté du malade de ne pas se faire soigner et d’autres où la loi impose certains soins aux personnes.

Il ne s’agit toutefois pas d’une liste exhaustive.

1. Les vaccinations obligatoires

Les vaccinations obligatoires sont celles contre : - la diphtérie et le tétanos (seule la primo vaccination avec le 1er rappel à 11 mois est obligatoire) ; - la poliomyélite (la primo vaccination et les rappels sont obligatoires jusqu'à 13 ans) ; - la fièvre jaune (pour toutes les personnes résidant en Guyane). Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination ou la volonté d'en entraver l'exécution sont punis de six mois d'emprisonnement et de 3.750,00 Euros d'amende (Cf. article L. 3116-4 du code de la santé publique). En cas d’infraction à la loi par les titulaires de l’autorité parentale, le Ministère Public peut engager des poursuites à leur encontre et ce, jusqu’aux dix ans de l’enfant pour les vaccinations antidiphtérique et antitétanique ou jusqu’aux quinze ans de celui-ci pour la vaccination antipoliomyélitique (Cf. article R. 3116-1 du code de la santé publique).

2. Le traitement des maladies mentales

Dans sa décision n° 2010-71 du 26 novembre 2010, le Conseil Constitutionnel avait abordé l’administration forcée de soins pour les personnes hospitalisées sans leur consentement et avait jugé :

« (…) Une personne atteinte de troubles mentaux — qui, soit rendent impossible son consentement alors que son état impose une surveillance constante, soit font que cette personne compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l’ordre public, — ne peut s’opposer aux soins médicaux que ces troubles requièrent ».

Toutefois, la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, impose l’obligation de faire vérifier la régularité de l’hospitalisation sous contrainte dans un délai de quinze jours et la comparution tous les 6 mois devant le Juge de la Liberté et de la Détention des personnes faisant l’objet d’une hospitalisation sans consentement.

3. Le traitement judiciaire de la toxicomanie

La loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970, relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses, présente le toxicomane comme un malade et offre à ce titre la possibilité à la justice d'imposer des soins en vue de désintoxiquer celui qui a fait un usage illicite de stupéfiants.

La loi n° 2007-297 du 5 mars 2007, relative à la prévention de la délinquance, renforce cet objectif sanitaire en élargissant le champ d'application de la mesure d'injonction thérapeutique et en faisant évoluer son déroulement.

Elle crée notamment la fonction de médecin relais, dont le rôle est d’appliquer la mesure d'injonction thérapeutique, ainsi que le stage de sensibilisation au délit d'usage de stupéfiants.

4. Le patient hors d’état d’exprimer sa volonté

 Le patient non en fin de vie

L’alinéa 4 de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose que « lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance (…), ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ».

Il ressort clairement de l’article susvisé que lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le praticien qui envisage un soin ou une intervention doit consulter préalablement la personne de confiance ou la famille et à défaut les proches.

Toutefois, la décision finale revient au Praticien, les représentants ne pouvant en effet s’opposer à de tels soins.

Définition de la personne de confiance :

Depuis la loi du 4 mars 2002, un patient peut désigner une personne de confiance qui va l'accompagner dans toutes les démarches concernant sa santé.

Il peut s’agir d’un parent, d’un proche ou du médecin-traitant.

Pour être désignée, il suffit au patient de la nommer par écrit et éventuellement de le faire consigner dans son dossier médical.

La personne de confiance choisie par le patient peut être révoquée à tout moment. 


 Le patient en fin de vie

Article R. 4127-37 du code de la santé publique dispose qu’ « en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie ».

Lorsque le patient se trouve en fin de vie, le praticien peut prendre la décision d’arrêter ou de limiter le(s) traitement(s) en cours s’ils n’ont pour but que le maintien artificiel de la vie.

Le Praticien doit toutefois préalablement respecter une procédure collégiale.

La procédure collégiale : Article R. 4127-37 aliéna 2 du code de la santé publique

Le médecin peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative.

Mais il est tenu de le faire après consultation de la personne de confiance, de la famille ou à défaut des proches et au vu des directives anticipées éventuellement rédigées par le patient préalablement à son hospitalisation ou pendant celle-ci lorsqu’il était encore en état d’exprimer sa volonté.

Ces directives anticipées valables trois ans peuvent être détenues par un tiers (famille, amis etc.) ou versées au dossier médical du médecin-traitant ou de l’établissement de santé.

Les détenteurs des directives anticipées, la personne de confiance, la famille ou, le cas échéant, l'un des proches doivent être informés immédiatement par le médecin en charge du patient de la décision qu’il a prise de mettre en œuvre cette procédure collégiale.

Cette décision est prise après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant.

La décision de l’équipe médicale doit être consignée dans le dossier médical.

Elle doit par ailleurs être motivée. Y est en effet mention de :

- des avis recueillis, - de la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins, - des les motifs de la décision.

La personne de confiance, la famille ou, à défaut, l'un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement.

5. L’urgence

 Le cas du majeur

Par principe, le médecin ne peut passer outre le refus de soins décidé par le patient majeur, sous peine d’encourir de lourdes sanctions civiles, disciplinaires, administratives ou pénales.

Toutefois, le Juge administratif a eu l’occasion de juger que les médecins ne portent pas atteinte aux droits du patient lorsque, après avoir tout mis en œuvre pour convaincre la personne d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent dans le but de le sauver un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état.

Tribunal Administratif de LILLE, 25 août 2002, GUISLAIN :

Une patiente a informé l'équipe médicale, tant oralement que par la signature d'une décharge de responsabilité, qu'en raison de ses convictions, elle refusait qu'une transfusion sanguine lui soit administrée.

Pourtant, les médecins ont procédé contre son gré à une transfusion sanguine, en violation des dispositions de l'article L 1111-4 du Code de la santé publique réglementant le principe de l'inviolabilité du corps humain qui se rattache au principe constitutionnel de la sauvegarde de la personne humaine et de la liberté individuelle.

Dès lors, le Tribunal administratif a jugé que l'accomplissement d'un acte médical par le Centre Hospitalier en l’absence de consentement libre et éclairé du patient majeur constitue une atteinte grave et manifestement illégale à ces libertés fondamentales, dans la mesure où il n’est pas prouvé que le refus de respecter la volonté de la patiente aurait été rendu nécessaire du fait d'un danger immédiat pour sa vie.

CE 16 août 2002, n° 249552 :

« Le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu'il se trouve en état de l'exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d'une liberté fondamentale.

Toutefois, les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu'elle est protégée par les dispositions de l'article 16-3 du code civil et par celles de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu'après avoir tout mis en oeuvre pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état.

Le recours, dans de telles conditions, à un acte de cette nature n'est pas non plus manifestement incompatible avec les exigences qui découlent de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, et notamment de son article 9. C'est à bon droit que le juge des référés du tribunal administratif (…) a décidé que l'injonction qu'il adressait au centre hospitalier universitaire de s'abstenir de procéder à des transfusions sanguines sur une patiente, témoin de Jéhovah, cesserait de s'appliquer si l'intéressée venait à se trouver dans une situation extrême mettant en jeu un pronostic vital. Il y a lieu toutefois d'ajouter à la réserve mentionnée par le juge des référés qu'il incombe au préalable aux médecins du centre hospitalier d'une part de tout mettre en oeuvre pour convaincre la patiente d'accepter les soins indispensables, d'autre part de s'assurer que le recours à une transfusion soit un acte indispensable à la survie de l'intéressée et proportionné à son état ».

Dès lors, sans qu’il s’agisse d’un principe général et absolu, les juges sont enclins à ne pas sanctionner un praticien qui n’a pas respecté la volonté de son patient de ne pas subir un traitement médical ou une intervention chirurgicale.

Il doit toutefois s’agir :

- d’une urgence vitale - d’un soin ou d’un traitement ne permettant aucune alternative thérapeutique

 Le cas du mineur et du majeur protégé

Il sera rappelé que seul le tuteur ou le titulaire de l’autorité parentale prend les décisions concernant la santé du majeur protégé ou du mineur.

Toutefois, l’article L. 1111-4 alinéa 5 du code de la santé publique dispose que « si le refus entraîne des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ».

Cette notion de « conséquences graves » n’est pas précisée par la Jurisprudence.

Le praticien doit donc apprécier en conscience si les refus de soins auxquels il est confrontés sont assimilables à des refus entraînant des conséquences graves pour le patient mineur ou majeur protégé.

Toutefois, sont incontestablement assimilés à des conséquences graves, les risques d’atteinte à l’intégrité physique (invalidité) et les risques vitaux (décès).

En tout état de cause, lorsque les représentants légaux des patients mineurs ou majeurs protégés refusent des soins urgents indispensables à leur survie, le praticien doit immédiatement en informer le Procureur de la République, ce type de comportement étant en effet assimilable à des sévices ou à des actes de privation (Cf. article 226-14 du code pénal).

A défaut de dénonciation, le Praticien peut être poursuivi pénalement pour non assistance à personne en péril et il encourt à ce titre une peine de cinq ans d’emprisonnement et de 75.000,00 euros d’amende. Article 226-14 du code pénal :

« L’article 226-13 (relatif à la sanction de la violation du secret professionnel) n'est pas applicable (…) au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises.

Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ».

CONCLUSION

Aucune intervention ni aucun soin ne peut être pratiqué sans le consentement du patient ou du représentant légal de ce dernier.

Sauf exceptions susmentionnées, le médecin ne peut passer outre la volonté du patient ou de son représentant légal de ne pas subir un traitement médical ou une intervention chirurgicale.

Lorsque le praticien outrepasse le refus de soins opposé par un malade, il lui est conseillé de mentionner dans le dossier médical les raisons de cette décision, en prenant soins de préciser les circonstances dans lesquelles le patient, les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur ont été informés et ont refusé les soins ou intervention proposés.

En outre, dans une telle hypothèse, il est toujours souhaitable que le médecin — outrepassant le refus de soins d’un patient —demande l’avis d’un confrère.