lundi 7 janvier 2019

SCANDALE SANITAIRE DES PROTHESES MAMMAIRES BIOCELL

UN RAPPEL DE L’OBLIGATION DE SECURITE DE RESULTAT MISE A LA CHARGE DES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE EN MATIERE D’UTILISATION ET D’IMPLANTATION DE PRODUITS DE SANTE

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mardi 13 mars 2018

LA DECISION D’ARRETER LES SOINS DU MINEUR EN FIN DE VIE

LE POUVOIR DE L’AUTORITE PARENTALE FACE A L’AVIS DU PRATICIEN

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mercredi 1 novembre 2017

VACCIN CONTRE L’HEPATITE B & SCLEROSE EN PLAQUES

LE REGIME PROBATOIRE FRANCAIS

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vendredi 22 septembre 2017

LA RESPONSABILITE DU PHARMACIEN D’OFFICINE CONSECUTIVE A LA DELIVRANCE D’UN MEDICAMENT SUR PRESCRIPTION MEDICALE

QUID DE LA RESPONSABILITE DU PRESCRIPTEUR ?

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mardi 1 août 2017

CAS PRATIQUE SUR L'OBLIGATION D'INFORMATION DES MEDECINS ET CURE DE HERNIE INGUINALE

LES CIRCONSTANCES

Une patiente a été prise en charge aux fins d'intervention chirurgicale de hernie inguinale.

S'en sont suivies notamment de très vives douleurs dans l'aine.

Souffrant terriblement, la patiente a saisi la CRCI aux fins de demande d'expertise médicale.

L'EXPERTISE

Les Experts désignés n'ont retenu aucune faute de prise en charge.

Ils ont par ailleurs estimé qu’il n’y avait pas eu de manquement à l’obligation d’information et ce, aux motifs que :

  • Il n’y avait pas d’alternatives thérapeutiques permettant à la patiente d’échapper à la survenue de tels risques en choisissant un autre traitement ;
  • Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qui auraient dû faire l’objet d’une intervention ne se sont pas réalisés.

Or, de telles conclusions doivent être critiquées.

CRITIQUE DU RAPPORT D'EXPERTISE

D'une part, concernant les alternatives thérapeutiques, il importe peu que celles-ci soient inexistantes.

En effet, la Jurisprudence a évolué sur ce point.

  • LE DROIT

Autrefois, selon la Jurisprudence issue de l’affaire HEDREUL, le manquement du médecin à son devoir d’information donnait lieu à indemnisation lorsqu’il constituait pour le patient une perte de chance d’échapper, par une décision plus judicieuse, au risque dont il n’avait pas été informé et qui s’était réalisé.

Le juge devait rechercher, en prenant en considération l’état de santé du patient ainsi que son évolution prévisible, sa personnalité, les raisons pour lesquelles des investigations ou des soins à risque lui étaient proposés ainsi que les caractéristiques de ces investigations, de ces soins et de ces risques, les effets qu’aurait pu avoir une telle information quant à son consentement ou à son refus (Civ. 1ère., 20 juin 2000, n°98-23046).

Aussi, lorsqu’il n’existait pas d’alternative et que rien ne laissait supposer que le patient pouvait refuser l’intervention, le manquement à l’obligation d’information ne pouvait donner lieu à indemnisation, pas même au titre d’un préjudice moral.

Cependant, la Cour de cassation a opéré un important revirement de jurisprudence sur ce point (Civ. 1ère, 3 juin 2010, n°09-13591) :

Il résulte des articles 16 et 16-3 du code civil que toute personne a le droit d’être informée, préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci et que son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n’est pas à même de consentir ; le non-respect du devoir d’information qui en découle cause à celui auquel l’information était légalement due, un préjudice qu’en vertu de l’article 1382 du code civil, le juge ne peut laisser sans réparation.

En réaffirmant par référence aux articles 16 et 16-3 du code civil, le lien entre le devoir d’information et le respect de la dignité de la personne et en visant l’article 1382 du même code et non l’article 1147, la Cour de cassation consacre un droit du patient à l’information dont le non-respect est, à lui seul, source d’un préjudice réparable, distinct du préjudice corporel.

Aussi, depuis cet arrêt de principe, le défaut d’information cause un préjudice moral autonome du seul fait du manquement, indépendamment de la nécessité ou des conséquences bénéfiques pour le patient de l’intervention.

Le Conseil d’Etat a adopté la même position deux ans plus tard, en précisant le contenu de ce préjudice.

En effet, par le biais de deux arrêts du 24 septembre 2012 et du 10 octobre 2012, le Conseil d’Etat a également reconnu ce préjudice moral autonome (CE 24 sept. 2012, n° 336223 et CE 10 oct. 2012, n° 350426).

Toutefois, il en a précisé le contenu.

Ce défaut d’information cause à la victime un préjudice d’impréparation :

Indépendamment de la perte d’une chance de refuser l’intervention, le manquement des médecins à leur obligation d’informer le patient des risques courus ouvre pour l’intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d’obtenir réparation des troubles qu’il a pu subir du fait qu’il n’a pas pu se préparer à cette éventualité, notamment en prenant certaines dispositions personnelles.

Le Conseil d’Etat était en l’espèce plus restrictif que la Cour de Cassation en limitant l’indemnisation aux cas où le dommage corporel était effectif. Par un arrêt du 23 janvier 2014 (1ère Civ., 23 janvier 2014, n° 12-22123), la Cour de Cassation a aligné sa jurisprudence sur celle du Conseil d’Etat en limitant l’indemnisation aux cas où le risque non connu s’est réalisé.

  • EN L'ESPECE

Il ressort du rapport d’expertise que « les complications de la cure de hernie inguinale sont les suivantes : hématome, abcès de la paroi, douleurs de l’aine (…)".

Or, la patiente a notamment souffert de douleurs de l’aine, suite à l’intervention chirurgicale subie.

Malgré la survenue de ces douleurs, les Experts n’ont pas hésité à rejeter tout manquement au défaut d’information et ce, au motif qu’aucun risque ne s’était réalisé.

En effet, ils indiquent :

« la patiente n’a eu aucune de ces complications, car après avoir examiné la patiente, les Experts estiment que la douleur est multifactorielle. (…). Il n’y a pas d’imputabilité évidente des douleurs à la cure de hernie ».

Or, le fait que l’imputation de ces douleurs ne soit pas évidente ne signifie aucunement que celles-ci ne sont aucunement en lien avec l’intervention chirurgicale litigieuse.

Ce caractère multifactoriel signifie au contraire que ces douleurs sont pour partie en lien avec cette intervention chirurgicale.

Par voie de conséquence, le risque de douleur au niveau de l’aine s’est bien réalisé.

Le défaut d’information doit donc être retenu en l’espèce et les responsabilités engagées sur ce point.

jeudi 20 juillet 2017

L’INDEMNISATION DES VICTIMES DU VALPROATE DE SODIUM

Le Décret n° 2017-810 du 5 mai 2017 relatif à la prise en charge et à l'indemnisation des victimes du valproate de sodium et de ses dérivés tels la Dépakine (médicament antiépileptique commercialisé depuis 1977), a été publié au Journal Officiel et est entré en vigueur le 1er juin 2017.

Désormais, les personnes s’étant vu prescrire ce médicament peuvent formuler une demande d’indemnisation auprès de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, dit « ONIAM ».

En effet, l’article L. 1142-24-10 du code de la santé publique dispose :

« Toute personne s'estimant victime d'un préjudice en raison d'une ou de plusieurs malformations ou de troubles du développement imputables à la prescription, avant le 31 décembre 2015, de valproate de sodium ou de l'un de ses dérivés pendant une grossesse, ou le cas échéant, son représentant légal ou ses ayants droit, peut saisir l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales en vue d'obtenir la reconnaissance de l'imputabilité de ces dommages à cette prescription ».

Et pour cause !

Plusieurs études ont montré que les enfants nés de mère traitée par l'acide valproïque pendant la grossesse présentent un risque accru de malformations et de troubles du développement (intellectuel, comportemental...).

Un collège d’Experts a été mis en place à cet effet auprès de l’ONIAM.

Aux termes de l’article L. 1142-24-11 du code de la santé publique, il est indiqué que le Collège d'experts peut procéder à toute investigation utile à l'instruction de la demande de la victime et diligenter, le cas échéant, une expertise, sans que puisse lui être opposé le secret professionnel ou industriel.

A l’issue de l’examen par ce Collège, il doit émettre un avis dans un délai de quatre mois à compter de sa saisine.

Cet avis ne pourra être contesté par la victime ou tout subrogé qu'à l'occasion d’une action en indemnisation, introduite devant la juridiction matériellement et territorialement compétente, selon la nature du fait générateur du dommage.

mercredi 24 mai 2017

LE CONTROLE OPERES PAR LES CAISSES DE SECURITE SOCIALE

Les fraudes à la sécurité sociale par les professionnels de santé se comptent en centaines de millions d’euros chaque année.

A eux seuls, les médecins généralistes et spécialistes représentent près de 8 millions d’euros de fraude.

C’est du fait de ces fraudes que la caisse primaire d’assurance maladie a mis en place un système de contrôle des prescriptions médicales afin de tenter de les réduire et de sanctionner les professionnels auteurs de celles-ci.

I – LE PRINCIPE

L’article L315-1 du code de la Sécurité sociale dispose :

''I. - Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. II. - Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.''

Le principe veut que dès qu’un soin ou une prescription est soumis à remboursement ou versement d’indemnités par les organismes de sécurité sociale, un contrôle par ces tiers payeurs est alors possible. Une procédure doit dans cette hypothèse être mise en œuvre et respectée le cadre légal fixé.

II - LE DEROULEMENT DE LA PROCEDURE

Il est très important que le praticien connaisse parfaitement le déroulement de la procédure, ses droits et obligations et ce, afin de de se « défendre » au mieux compte tenu du fait que les résultats de ce contrôle lui sont opposables.

Cela permet ainsi au praticien contrôlé, en cas de dérives ou de non-respect des règles afférentes au contrôle par les médecins-conseils mandatés, de contester, via une procédure contentieuse devant le Tribunal des affaires de la sécurité sociale, le déroulement ou les modalités de ce contrôle afin d’obtenir le cas échéant le prononcé de la nullité de la procédure.

Le contrôle médical de la sécurité sociale est un contrôle précontentieux, via ses médecins-conseils, qui se déroule en cinq phases distinctes.

Les 5 phases :

  1. L’information préalable du praticien contrôlé
  2. La demande de renseignements en cas d’informations manquantes
  3. La notification des griefs reprochés au praticien contrôlé
  4. L’entretien avec le service médical
  5. Le procès-verbal d’entretien

1. L’information préalable

Le service médical informe le médecin contrôlé dès le début du contrôle. Il lui indique que son activité est en cours d’analyse et que certains de ses patients vont être interrogés. Le contrôle a notamment pour but de vérifier que les actes cotés ont été réalisés et/ou que la cotation est conforme à l’acte. Le service médical opère ces contrôles en s’appuyant sur la Nomenclature générale des actes professionnels, la Convention, le code de la Sécurité sociale, le code de déontologie, et les recommandations de la Haute Autorité de santé et ce, afin de relever les éventuelles erreurs qui ont été commises par le praticien. Toutefois, à ce stade du contrôle, le médecin contrôlé n’est pas avisé des dossiers examinés et des résultats obtenus.

++Conseils :++

Il est conseillé de ne pas contacter téléphoniquement le médecin-contrôleur et ce, bien que ses coordonnées soient connues dès le début du contrôle par le praticien. Tous les échanges doivent être réalisés par écrit et tous les éléments reçus du service médical, y compris les enveloppes, doivent être conservés. En effet, conserver l’enveloppe permet de prouver la date à partir de laquelle un éventuel délai peut courir. Il sera en effet indiqué ci-après des délais de 15 jours dans lesquels le praticien devra réagir à l’issue de la réception du courrier du service médical.

2. La demande de renseignements

Lorsque le service médical a un doute sur un acte, un dossier ou un traitement prescrit, il sollicite des renseignements complémentaires sur ceux-ci auprès du praticien contrôlé. Les réponses apportées pourront avoir de lourdes conséquences sur la suite de la procédure. Aussi, il convient d’être précis et réfléchi lors de l’apport de réponse et de se protéger dès ce stade de la procédure en étant notamment assisté par une personne au fait de ce type de contrôles.

3. La notification des griefs

Les résultats du contrôle, à savoir la liste des actes présentant une anomalie, sont ensuite adressés au service administratif et les griefs sont quant à eux communiqués au praticien visé. Ce dernier dispose alors d’un mois à compter de cette notification pour être auditionné par le service médical.

4. L’entretien avec le service médical

Cet entretien a pour but de permettre au praticien contrôlé de se défendre en apportant des justifications aux erreurs reprochées et de réduire ainsi le nombre de griefs sujets à sanctions. En outre, cet entretien présente également un aspect pédagogique en ce qu’il permet, via des recommandations notamment, d’améliorer la pratique professionnelle. Il ne faut toutefois pas se leurrer. Cet entretien n’est pas une partie de plaisir. Certains disent même qu’il s’agit moins d’un entretien confraternel que d’une mise en accusation.

5. Les résultats de l’entretien : la notification du PV

Le service médical notifie au praticien les conclusions qui ont été prises suite à cet entretien, dans un délai de 15 jours par courrier recommandé avec avis de réception. A réception, le praticien contrôlé dispose à son tour d’un délai de 15 jours pour signer le procès-verbal d’entretien et formuler des remarques. Il est important de conserver l’enveloppe d’envoi du procès-verbal contenant la copie de l’accusé de réception et ce, afin de justifier de la date de réception. A l’issue, le service médical dispose d’un délai de trois mois pour indiquer les suites qu’il entend donner au contrôle. A défaut de retour dans ces trois mois, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé. Le service médical formule en général et par principe des recommandations et/ou mises en garde.

Toutefois, des suites plus sérieuses peuvent être données :

  • saisine de la section des assurances sociales,
  • saisine des instances conventionnelles pour un déconventionnement temporaire,
  • action en répétition de l’indu pour obtenir le remboursement d’un trop-versé par la CPAM, donnant lieu au prononcé de condamnations à des pénalités financières parfois lourdes

Au vu de ce qui précède, il est aisé de constater que les contrôles par les caisses de sécurité sociale ont évolué au fil du temps, celles-ci déportant leur contrôle des patients vers les professionnels de santé.

III – L’EVOLUTION DU CONTROLE MEDICAL

Auparavant, le contrôle était davantage orienté vers le patient, notamment en cas d’arrêt de travail, que vers le professionnel de santé. Désormais la tendance se renverse.

Et pour cause !

Les organismes de sécurité sociale se déchargent de plus en plus sur les praticiens qui deviennent à leur place des « contrôleurs » des prescriptions et actes médicaux, afin notamment de déceler tel ou tel trafic médicamenteux, telle ou telle fraude. Pourtant, ils n’en ont ni le temps ni les moyens matériels, contrairement à la CPAM qui est seule à même d’opérer ces vérifications.

La CPAM ne remplit plus son rôle.

Pire encore, elle se dédouane.

En effet, il s’est avéré à plusieurs reprises qu’en cas de poursuite pénale, notamment pour trafic (affaire du SUBUTEX ou du CYTOTEC), ni le patient à l’origine du trafic ni la CPAM, qui ne pouvait l’ignorer compte tenu des retours informatiques, n’était poursuivi au côté du praticien, objet de l’information judiciaire.

Pourtant, la CPAM devrait a minima être déclarée complice de ce trafic en ce qu’elle a failli à sa mission de contrôle.

CONCLUSION

Il est nécessaire que les modalités de contrôle des praticiens changent et que le rôle de « contrôleur » de la CPAM se renforce dans le bon sens. Les contrôles de l’activité professionnelle des médecins ont souvent pour conséquence d’emmener ces derniers dans un schéma de défiance à l’égard du système de santé pouvant même aller jusqu’à une cessation d’activité, eu égard à la violence morale ressentie lors de ces contrôles, accroissant ainsi davantage les déserts médicaux. D’autant que les médecins contrôlés sont en général des praticiens présentant une activité très importante, étant de ce fait davantage sujet au burnout. Si on y ajoute d’éventuels soucis personnels ou inquiétudes professionnelles, il n’est pas certain que le praticien contrôlé résiste à une telle pression. A ce titre, il sera rappelé le taux très important de suicide chez les professionnels de santé.

mardi 31 janvier 2017

LA RESPONSABILITE PENALE DES PRATICIENS DU FAIT DU PASSAGE A L’ACTE DE PATIENTS

Cet article vise précisément le domaine de la psychiatrie, compte tenu de la récente Jurisprudence en la matière, laquelle inquiète d’ailleurs la profession.

Toutefois, cette Jurisprudence peut également inquiéter l’ensemble des professionnels de la santé, puisque celle-ci est transposable à n’importe quelle spécialité médicale.

La question qui se pose est donc de savoir quelles sont les conditions permettant d’engager la responsabilité d’un médecin du fait du passage à l’acte de l’un de ses patients ?

INTRODUCTION

La Haute Autorité de Santé a indiqué dans ses recommandations de Mars 2011 sur la dangerosité psychiatrique :

« Il est bon de rappeler que la gestion du risque fait partie intégrante de la pratique de la médecine (…). Le plus souvent ce risque concerne le patient lui-même, mais cela peut aussi impliquer des tiers comme dans, le cas d’un risque infectieux ou d’une inaptitude médicale à la conduite d’un véhicule. Travailler à la réduction du risque de violence, c’est accomplir un acte éminemment médical. Refuser de mettre en œuvre les meilleures pratiques en matière de prévention, c’est au contraire exposer les patients concernés à des conséquences désastreuses tant pour leurs victimes que pour eux-mêmes et pour l’image publique de l’ensemble des personnes souffrant d’un problème de santé mentale. En tant que profession médicale, il est de la responsabilité des psychiatres de pouvoir répondre aux deux questions suivantes : Quel est le risque associé à une situation clinique donnée et comment le réduire ? En revanche, savoir si le risque résiduel est acceptable pour une société ne relève pas de la compétence psychiatrique ».

I – La nouvelle Jurisprudence sur la responsabilité pénale des praticiens

1 – En faits

Jusqu’à très récemment, aucun psychiatre en France n’avait engagé sa responsabilité pénale du fait de la réalisation d’un acte de violence de la part d’un patient.

C’est désormais chose faite, deux psychiatres ayant été condamnés par le Tribunal Correctionnel de GRENOBLE et de MARSEILLE, respectivement les 14 et 18 décembre 2016 pour homicide involontaire du fait du meurtre perpétré par l’un de leurs patients schizophrènes, s’étant enfui ou ayant été autorisé à sortir de l’établissement de santé.

A MARSEILLE, le Docteur Danièle CANARELLI n’avait pas souhaité le transfert préconisé de son patient en Unité pour Malades Difficiles (UMD) ; précisons aussi qu’elle était la seule à ne pas retenir le diagnostic de schizophrénie.

Les autres médecins ayant examiné ce patient avaient, en effet, tous des avis qui convergeaient vers cette pathologie et sur la présence manifeste de dangerosité.

A GRENOBLE, la situation était différente. Le Docteur Lekhraj GUJADHUR était en charge de la prescription des traitements et de la délivrance des autorisations de sortie, en tant que responsable de fait du pavillon

A ce titre, il avait permis au patient de sortir dans le parc de l’établissement de santé, sans toutefois avoir consulté préalablement son dossier médical. C’est ainsi que le malade s’était enfui et était passé à l’acte.

Le Docteur Lekhraj GUJADHUR s’est défendu en indiquant n’avoir jamais été chargé du suivi médical de patient et avoir permis la sortie litigieuse sur la base d’une autorisation antérieure accordée par son supérieur hiérarchique.

En comparant les situations des deux praticiens susmentionnés, il apparait que le Docteur GUJADHUR n’aurait pas dû être condamné pénalement pour homicide involontaire du fait de l’infraction commise par un patient de l’établissement, eu égard à la législation en la matière.

En effet, pour retenir l’infraction d’homicide involontaire, le praticien doit avoir commis une faute caractérisée.

Aussi, alors que dans l’affaire de MARSEILLE, la faute caractérisée n’apparait pas contestable, celle-ci l’est davantage dans l’affaire de GRENOBLE, où il semble que ce soit surtout la psychiatrie plutôt que le psychiatre qui ait été condamnée (2a).

Et de manière très surprenante, l’établissement de santé publique (Centre hospitalier de Saint-Egrève) a été relaxé et ce, alors même qu’il existait manifestement un dysfonctionnement important dans l’organisation du service (2b).

2 – En droit

a – Sur la faute caractérisée des praticiens, à l’origine de condamnations pénales

L’article 123-1 du code pénal dispose :

« Il n'y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre. Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas de mise en danger délibérée de la personne d'autrui. Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait. Dans le cas prévu par l'alinéa qui précède, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. Il n'y a point de contravention en cas de force majeure ».

Cet article énonce clairement que tout praticien peut engager sa responsabilité pénale du fait du passage à l’acte de l’un de ses patients si ce passage à l’acte résulte d’une faute caractérisée qui a indirectement causé le dommage.

Il s’agit d’une responsabilité indirecte.

Le praticien engagera sa responsabilité pénale s’il a :

  • contribué à la réalisation d’une situation ayant permis à son patient de commettre un crime ou un délit,
  • ou n’a pas pris les mesures suffisantes et/ou nécessaires permettant d’éviter la réalisation du passage à l’acte,
  • violé de manière délibérée une disposition légale ou règlementaire,
  • commis une faute d’une gravité telle qu’elle a exposé un tiers à un risque dont il avait connaissance.

A la lecture de cet article du code pénal et de la rareté de la Jurisprudence en la matière, il est évident que le législateur n’a pas souhaité que la responsabilité pénale des praticiens et/ou des décideurs soit systématiquement engagée.

En cela, il faut voir en l’article 123-1 du code pénal une certaine protection, les conditions de mise en œuvre étant très encadrée, ce dont on peut se féliciter.

En effet, la psychiatrie, comme la médecine en général, n’est pas une science dénuée d’aléa ; les praticiens posant un diagnostic sur la base de leurs connaissances scientifiques et de leur expérience professionnelle.

Il existe donc une part d’incertitude puisqu’une même pathologie ne présente pas nécessairement les mêmes symptômes.

Aussi, dans le domaine de la psychiatre, le psychiatre prend nécessairement une part de risque lorsqu’il autorise un patient à quitter le milieu fermé.

Et ce risque pris sera condamnable et condamné si la majorité des praticiens de même spécialité et se trouvant dans la même situation ne l’aurait pas pris du fait d’un constat de dangerosité du patient examiné, empêchant ainsi toute mise en liberté.

Le fait, cependant de prendre un risque, aussi infime soit-il qui finalement se réalise, n’est pas nécessairement constitutif d’une faute caractérisée du praticien si celui-ci a respecté la loi en posant un diagnostic de non dangerosité en conformité avec les données acquises de la science et de ce fait n’a pas exposé les tiers à un danger connu ou soupçonné.

De même, il n’apparait pas choquant que le Docteur Danièle CANARELLI (affaire de MARSEILLE) ait été condamnée, cette Praticienne ayant soutenu un diagnostic différent de l’ensemble de ses confrères qui avaient tous des avis convergents.

Toute faute caractérisée, conformément au principe de légalité, doit être condamnée.

Tel n’était pourtant pas le cas dans l’affaire de GRENOBLE, où, nous semble-t-il, c’est l’établissement de santé qui aurait dû être sanctionné à la place du Docteur GUJADHUR.

Mais malgré les réquisitions du Procureur de la République à hauteur de 100.000,00 €, celui-ci a été étonnamment relaxé.

b – Sur la responsabilité pénale des personnes morales

L’article 121-2 du code pénal dispose :

« Les personnes morales, à l'exclusion de l'Etat, sont responsables pénalement, selon les distinctions des articles 121-4 à 121-7, des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants. Toutefois, les collectivités territoriales et leurs groupements ne sont responsables pénalement que des infractions commises dans l'exercice d'activités susceptibles de faire l'objet de conventions de délégation de service public. La responsabilité pénale des personnes morales n'exclut pas celle des personnes physiques auteurs ou complices des mêmes faits, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa de l'article 121-3 ».

Il ressort de cet article que les personnes morales sont pénalement responsables des agissements intentionnels ou involontaires fautifs (telle une faute d’imprudence et de négligence) imputables à ses organes ou ses représentants, personnes physiques.

Il sera précisé que la personne morale ne doit pas nécessairement avoir commis une faute distincte de celle de ses organes ou représentants (Cass. Crim., 26 juin 2001, n° 00-83.466).

Pour que cette dernière engage sa responsabilité pénale, la faute reprochée doit avoir été commise pour le compte de la personne morale, c’est-à-dire soit :

  • dans son intérêt,
  • dans l’exercice d’activités ayant pour objet d’assurer l’organisation et le fonctionnement de la personne morale,
  • etc.

Mais la personne morale peut commettre elle-même une faute indépendamment de toute faute caractérisée réalisée par l’un de ses organes ou représentants.

Un cumul de responsabilité est alors possible.

A ce titre, la Cour de cassation, qui a eu à se prononcer sur la question de la désorganisation d’un service d’urgence, a jugé que la responsabilité pénale de l’établissement public de santé était engagée et ce, quand bien même l’organe ou le représentant n’était pas clairement identifié ou identifiable :



''Attendu que, pour infirmer ce jugement et déclarer le CHU coupable, l'arrêt retient que Valérie X... n'a pu, en raison du départ du médecin senior de la zone de chirurgie autorisé par le chef de service, être examinée par un médecin senior tant lors de son arrivée au service des urgences qu'à son retour du service de radiologie, alors que le pronostic vital était engagé ; que la cour d'appel ajoute que cette défaillance manifeste du service d'accueil des urgences, en infraction au règlement intérieur de l'hôpital qui impose la présence d'un médecin senior dans chaque unité fonctionnelle de ce service, entretient un lien de causalité certain avec le décès de la victime ; Attendu qu'en l'état de ces énonciations, la cour d'appel à justifier sa décision ; D'où il suit que le moyen doit être écarté ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE le pourvoi (Cf. Cass. Crim., 9 mars 2010, n° 09-80543).''

Par analogie, il apparait choquant que l’établissement de santé n’ait pas été condamné dans l’affaire de GRENOBLE.

En effet, il sera souligné que le Docteur GUJADHUR :

  • n’était pas le praticien en charge du suivi du patient passé à l’acte,
  • avait signé une autorisation de sortie sur la base d’une autorisation antérieure de son supérieur,
  • n’était pas le responsable officiel du pavillon mais uniquement responsable de fait,
  • n’avait pas eu accès à l’intégralité du dossier médical, les expertises judiciaires médicales réalisées antérieurement lors d’autres poursuites pénales n’étant pas jointes au dossier.

En outre, alors que l’établissement de santé Saint Egrève était responsable du contrôle des sorties des patients, il n’a pas empêché celui passé à l’acte de sortie dans le parc alors qu’il avait manifesté un comportement extrêmement inquiétant quelques jours plus tôt, sa voix intérieure lui ayant enjoint « de faire du mal ».

Pourtant, les jours précédant le drame, ce patient n’a vu aucun psychiatre, celui-ci ayant été totalement négligé.

Il est donc manifeste qu’existait au sein de cet établissement une très grande désorganisation à l’origine de ce passage à l’acte.

La responsabilité pénale de cet établissement aurait donc dû être engagée, d’autant plus que le Docteur GUJADHUR a agi dans l’exercice d’activités ayant notamment pour objet d’assurer l’organisation et le fonctionnement du service de psychiatrie.

II – Conclusion sur les conséquences d’une telle Jurisprudence

La condamnation de ces praticiens et l’absence de condamnation de l’établissement de santé inquiètent la profession, ce qui est compréhensif.

Mais elle peut inquiéter de la même manière l’ensemble des professionnels de santé, médecins, dont la responsabilité pénale serait recherchée du fait d’un passage à l’acte d’un de leurs patients en lien avec le suivi médical.

Si la jurisprudence vient à se confirmer, nous allons nous diriger progressivement vers un enfermement systématique des patients présentant des troubles mentaux, au mépris de la liberté individuelle.

Pire encore, les médecins en général refuseront toutes prises de risque, nous dirigeant ainsi vers une médecine aux contours protecteurs excessifs.

C’est d’ailleurs ce que nous constatons déjà, lors des audiences « hospitalisation d’office », une tendance des magistrats à maintenir les patients enfermés, afin d’éviter toute prise de risque.

Il est donc indispensable de trouver un équilibre entre l’exercice de la médecine, la sécurité des tiers et la liberté individuelle.

lundi 12 décembre 2016

LA RESPONSABILITE DES NEUROLOGUES FACE AUX CRISES D’EPILEPSIE SURVENANT EN SITUATION DE CONDUITE D’UN VEHICULE TERRESTRE A MOTEUR

INTRODUCTION

L’épilepsie est une affection caractérisée par la répétition chronique de décharges (activations brutales) des cellules nerveuses du cortex cérébral.

Ces décharges neuronales hyper-synchrones peuvent être dues à deux grands types de causes :

  • une lésion du cortex cérébral, telle une tumeur, qui va entraîner une épilepsie symptomatique,
  • une anomalie génétiquement déterminée de l'excitabilité neuronale qui va entraîner une épilepsie idiopathique.

Les crises d’épilepsie ne s’accompagnent pas toujours de mouvements saccadés ou de convulsions. Elles peuvent seulement se manifester par des sensations insolites (hallucinations olfactives, auditives, etc.) avec ou sans perte de conscience, ou par diverses manifestations physiques (regard fixe, gestes répétitifs et / ou involontaires).

Il importe de distinguer la crise d'épilepsie de l'épilepsie proprement dite qui est définie par la répétition de crises.

Ce n’est que lorsqu’un individu a subi plusieurs crises qu’il peut être diagnostiqué comme épileptique.

En effet, une personne est considérée comme épileptique lorsqu’elle subit 2 crises d’épilepsie ou plus en moins de 5 ans.

Lorsque le diagnostic est posé, la personne diagnostiquée voit alors certains de ses droits réduits, notamment ceux relatifs à la délivrance et le maintien du permis de conduire, compte tenu de l’altération possible des facultés mentales pouvant survenir en situation de conduite.

Ces restrictions sont en parfaite adéquation avec les dispositions du code de la route et notamment de son article R. 412-6.

''Article R. 412-6 du code de la route : « I.-Tout véhicule en mouvement ou tout ensemble de véhicules en mouvement doit avoir un conducteur. Celui-ci doit, à tout moment, adopter un comportement prudent et respectueux envers les autres usagers des voies ouvertes à la circulation. Il doit notamment faire preuve d'une prudence accrue à l'égard des usagers les plus vulnérables. II.-Tout conducteur doit se tenir constamment en état et en position d'exécuter commodément et sans délai toutes les manoeuvres qui lui incombent. Ses possibilités de mouvement et son champ de vision ne doivent pas être réduits par le nombre ou la position des passagers, par les objets transportés ou par l'apposition d'objets non transparents sur les vitres. III.-Le fait, pour tout conducteur, de contrevenir aux dispositions du II ci-dessus est puni de l'amende prévue pour les contraventions de la deuxième classe. IV.-En cas d'infraction aux dispositions du II ci-dessus, l'immobilisation du véhicule peut être prescrite (…) ».''

I – L’EPILEPSIE ET LA CONDUITE AUTOMOBILE

2.1. Evolution législative

Avant 2005, la réglementation du permis de conduire interdisait toute personne épileptique d'obtenir le permis de conduire ou de maintenir celui-ci après diagnostic de l’affection. Et pour cause !

Les crises d’épilepsie ou autres perturbations brutales de l’état de conscience constituent un danger grave pour la sécurité routière lorsqu’elles surviennent lors de la conduite d’un véhicule à moteur.

Mais depuis 2005, grâce aux progrès thérapeutiques et à la meilleure maîtrise des crises épileptiques par les professionnels de santé, il est désormais possible pour les personnes atteintes d’épilepsie d'obtenir un permis de conduire ou de le maintenir, sous certaines conditions.

En effet, depuis l’Arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée, les épileptiques sont désormais autorisés à conduire un véhicule terrestre à moteur, sous certaines conditions.

Cet Arrêté a été modifié à plusieurs reprises, notamment par l’arrêté du 31 août 2010 lui-même modifié récemment par l’Arrêté du 18 décembre 2015 qui a transposé les dispositions de la directive 2014/85/UE de la Commission du 1er juillet 2014 modifiant l’annexe III de la directive 2006/126/CE du 20 décembre 2006 relative au permis de conduire qui prévoit les cas dans lesquels l’apnée obstructive du sommeil peut être une cause d’inaptitude médicale.

L’Annexe de cet Arrêté fixe les conditions d’obtention ou de maintien du permis de conduire, lesquelles varient selon l’affection dont souffre la personne sollicitant la délivrance ou le maintien dudit permis.

Ces affections sont répertoriées par classes, sous-classes et sous-sous-classes, elles-mêmes répertoriées en deux groupes : le groupe léger et le groupe lourd. Il existe 6 classes différentes :

  1. Pathologie cardio-vasculaire
  2. Altérations visuelles
  3. Otorhino-Laryngologie-Pneumonie
  4. Pratiques addictives – Neurologie – Psychiatrie
  5. Appareil locomoteur
  6. Pathologie métabolique et transplantation.

Concernant les deux groupes, le groupe léger concerne les permis non professionnels A, A1, A2, B, B1, EB et le groupe lourd concerne les permis professionnels C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE).

Concernant plus particulièrement l’épilepsie, celle-ci est répertoriée dans la classe IV « Pratiques addictives – Neurologie – Psychiatrie » tant du groupe léger que du groupe lourd.

Les conditions d’obtention ou de maintien des différents permis de conduire professionnels et non professionnels sont les suivantes :

2.1.1. Le principe commun à chaque affection

Annexe de l’arrêté du 18 décembre 2015 :

''« Tant pour le groupe léger que pour le groupe lourd, le permis de conduire ne doit être ni délivré ni renouvelé au candidat ou conducteur atteint d’une affection, qu’elle soit mentionnée ou non dans la présente liste, susceptible de constituer ou d’entraîner une incapacité fonctionnelle de nature à compromettre la sécurité routière lors de la conduite d’un véhicule à moteur. La décision de délivrance ou de renouvellement du permis par l’autorité préfectorale est prise à la suite d’un avis de la commission médicale départementale ou d’un médecin agréé. L’avis adressé au préfet peut contenir, si les conditions l’exigent pour la sécurité routière, des propositions de mentions additionnelles ou restrictives sur le titre de conduite. Avant chaque contrôle médical, le candidat ou le conducteur remplit une déclaration décrivant loyalement ses antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement. Un test de conduite par une école de conduite peut être demandé. Le médecin agréé ou la commission médicale peuvent, après un premier examen, s’ils le jugent utile, demander l’examen de l’intéressé par un spécialiste de la commission médicale d’appel. Ce dernier répondra aux questions posées par le médecin agréé ou la commission, sans préjuger de leur avis »''

2.1.2. Les spécificités de l’épilepsie

Il apparaît logique que les conditions d’obtention ou du maintien du permis de conduire diffèrent selon le type de personnes épileptiques et selon qu’il s’agit d’obtenir ou de maintenir un permis du groupe léger ou du groupe lourd. Et pour cause !

Il existe de nombreuses caractéristiques de l’épilepsie, sa fréquence, ses facteurs déclenchants et son évolution pouvant être très différents.

Il est donc extrêmement important que le syndrome épileptique spécifique et le type de crise de la personne concernée soient identifiés au cours d’un examen médical périodique réalisé par un professionnel de santé agréé, afin de pouvoir entreprendre une évaluation correcte de la sécurité de la conduite de cette personne (y compris de risque de nouvelles crises) et de pouvoir mettre en place un traitement éventuel approprié.

Sur la base de cette évaluation, le spécialiste peut et doit alors produire un rapport mentionnant la durée de l’interdiction de conduite et le suivi requis.

2.2. Les conditions d’obtention ou du maintien d’un permis de conduire du groupe léger

2.2.1. L’épilepsie

Le permis de conduire d’un conducteur considéré comme épileptique fait l’objet d’un examen médical périodique tant que le conducteur n’est pas resté 5 ans sans faire de crise.

En revanche, après une période de 5 ans sans crise, la délivrance d’un permis de conduire sans limitation de durée de validité pour raison médicale peut être envisagée.

Cela est logique car une personne qui souffre d’épilepsie ne satisfait pas aux critères permettant d’obtenir un permis inconditionnel.

Une notification est alors fournie à l’autorité délivrant les permis.

2.2.2. Crise d’épilepsie provoquée

Une crise d’épilepsie provoquée est définie comme une crise déclenchée par un facteur causal identifiable qui peut être évité.

Le candidat ayant été victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable qui est peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclarée apte à la conduite au cas par cas, après avis d’un neurologue.

2.2.3. Première crise d’épilepsie non provoquée ou crise unique

Une personne qui est victime d’une crise initiale ou isolée doit être dissuadée de prendre le volant.

Toutefois, dans l’hypothèse où la personne ayant été victime d’une première crise d’épilepsie non provoquée souhaite obtenir ou maintenir son permis, elle peut être déclarée apte à la conduite après une période de 6 mois sans aucune crise, à condition qu’un examen médical approprié ait été effectué par un professionnel de santé qui aura indiqué par ailleurs le suivi requis.

Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés avant l’expiration de cette période de 6 mois, après un avis médical approprié.

2.2.4. Autres pertes de conscience

Une personne qui est victime d’une perte de conscience doit également être dissuadée de prendre le volant.

Toutefois, dans l’hypothèse où la personne victime de pertes de conscience souhaite obtenir ou maintenir un permis de conduire, elle doit consulter un spécialiste qui doit alors produire un rapport mentionnant la durée de l’interdiction de conduite et le suivi requis.

La perte de conscience doit être évaluée en fonction du risque de récurrence lors de la conduite.

2.2.5. Épilepsie déclarée

Les conducteurs ou candidats peuvent être déclarés aptes à la conduite après une année sans crise.

2.2.6. Crise survenue exclusivement durant le sommeil

Le candidat ou conducteur qui n’a des crises que pendant son sommeil peut être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être inférieure à la période sans crise requise pour l’épilepsie.

Si le candidat ou conducteur est victime d’attaques de crises lorsqu’il est éveillé, une période d’une année sans nouvelle crise est requise avant que le permis ne puisse être délivré.

2.2.7. Crise sans effet sur la conscience ou la capacité d’action

Le candidat ou le conducteur qui subit exclusivement des crises n’affectant pas sa conscience et ne causant pas d’incapacité fonctionnelle peut être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être inférieure à la période sans crise requise pour l’épilepsie.

Si le candidat ou conducteur est victime d’attaques ou de crises d’un autre genre, une période d’un an sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse être délivré.





2.2.8. Crises dues à une modification ou à l’arrêt du traitement antiépileptique ordonné par un médecin

Il peut être recommandé au patient de ne pas conduire pendant 6 mois à compter de l’arrêt du traitement.

Si, une crise survient alors que le traitement médicamenteux a été modifié ou arrêté sur avis du médecin, le patient doit cesser de conduire pendant 3 mois et le traitement efficace précédemment suivi doit être réintroduit.

2.2.9. Après une opération chirurgicale visant à soigner l’épilepsie

Les mêmes conditions que celles de l’épilepsie s’appliquent pour obtenir ou maintenir un permis de conduire.

2.3. Les conditions d’obtention ou du maintien d’un permis de conduire du groupe lourd

Le candidat ne doit prendre aucun médicament antiépileptique durant toute la période sans crise.

Un suivi médical approprié doit être effectué.

L’examen neurologique approfondi ne doit révéler aucune pathologie cérébrale notable, et aucun signe d’activité épileptiforme ne doit être détecté dans le tracé de l’électroencéphalogramme.

Un électroencéphalogramme et un examen neurologique approprié doivent être réalisés après une crise aigüe.






2.3.1. Crise d’épilepsie provoquée

Le candidat qui est victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable peu susceptible de se reproduire au volant peut être déclarée apte à la conduite au cas par cas, après avis d’un neurologue.

Un électroencéphalogramme et un examen neurologique approprié doivent être réalisés après une crise aigüe.

Une personne souffrant d’une lésion intracérébrale structurelle qui présente un risque accru de crise doit se voir interdire de conduire de véhicules du groupe lourd jusqu’à ce que le risque d’épilepsie soit au maximum de 2 % par an.

2.3.2. Première crise non provoquée ou crise unique

Le candidat qui a subi une première crise d’épilepsie non provoquée peut être déclaré apte à la conduite, après avis d’un neurologue, si aucune autre crise ne se produit au cours d’une période de 5 ans alors qu’aucun traitement antiépileptique n’a été prescrit.

Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés avant l’expiration de cette période de 5 ans, après un avis médical approprié.



2.3.3. Autres pertes de conscience

La perte de conscience doit être évaluée en fonction du risque de récurrence lors de la conduite.

Le risque de récurrence doit être au maximum de 2 % par an.

2.3.4. Epilepsie

Sans suivre le moindre traitement antiépileptique, le conducteur ne doit plus avoir eu de crises pendant dix ans.

Les conducteurs dont les indicateurs pronostiques sont bons peuvent être autorisés avant l’expiration de cette période de 10 ans, après un avis médical approprié.

Cela s’applique à certains cas d’épilepsies dites juvéniles.

En résumé, pour pouvoir obtenir un permis de conduire (groupe léger ou lourd), le patient épileptique doit :

  • Ne pas avoir fait de crises depuis plusieurs années ;
  • Ne pas avoir présenté trop de périodes critiques intenses et/ou périodes de crises rapprochées ;
  • Suivre un traitement médicamenteux qui n'altère pas ses capacités de concentration et de vigilance ;
  • Avoir rapporté la preuve d’un contrôle électro-encéphalographique normal récent ;
  • Avoir produit un certificat médical d’un neurologue attestant de sa capacité à conduire malgré l’affection dont il est atteint.

Il s’agit d’une délivrance temporaire pouvant aller de 6 mois à 10 ans, soumise à l’accord de la commission médicale départementale des permis de conduire, après avis d’un neurologue indépendant agréé par le Préfet.

En aucun cas, le conducteur ne peut solliciter une autorisation de conduite de la part de son médecin traitant généraliste ou neurologue. (Avis du Conseil national de l’Ordre des Médecins du 29.03.1999).

Si le patient veut obtenir un permis C ou D, il doit par ailleurs s’agir d’un neurologue attaché au -Centre d’aptitude à la conduite et d’adaptation des ¬véhicules (CARA). En cas de refus d’obtention d’un permis, il est toujours possible de reformuler une demande ultérieure lorsqu’il n’existe plus de contre-indication médicale à la conduite.

Il est par ailleurs possible de faire appel d’une décision de refus d’obtention du permis de conduire devant une Commission spéciale où siège un neurologue : la commission médicale d'appel.

Cet appel n'empêche toutefois pas la décision initiale du préfet de s'appliquer.

Si l'avis médical négatif est maintenu et que le préfet rend une décision d'inaptitude, ou d'aptitude temporaire ou avec restrictions, il est toujours possible de faire un recours devant le juge administratif.

Par ailleurs, en cas de délivrance temporaire du permis, il est important de préciser qu’il ne s’agit pas d’une décision définitive, celle-ci pouvant être remise en cause en cas d’incident ou d’accident de la circulation consécutif à une crise d’épilepsie au volant.

Au vu de cette pathologie, il n’est donc pas exclu qu’une crise épileptique survienne en situation de conduite malgré les précautions susmentionnées prises et les règles ci-dessus respectées.

Se pose alors la question, dans cette hypothèse, de la responsabilité du neurologue ayant autorisé, via l’établissement d’une attestation d’aptitude à la conduite, la conduite automobile litigieuse.

II – LA RESPONSABILITE DU NEUROLOGUE AGREE EN CAS D’ACCIDENT DE LA CIRCULATION LIE A UNE CRISE D’EPILEPSIE

Pour que la responsabilité d’un neurologue, ayant délivré une attestation d’aptitude à la conduite, soit engagée en cas de survenue d’un accident de la circulation causé par le patient épileptique, encore faut-il que ce praticien ait méconnu les obligations légales et déontologiques auxquelles il est tenues.

Il a, à ce titre, une obligation d’investigation.

Il doit en effet tout d’abord interroger son patient sur son état de santé :

  • Surveillance médicale régulière ?
  • Nombre de crises d’épilepsie et sur quelle période ?
  • Suivi sérieux du traitement prescrit ?
  • Etc.

Toute la difficulté réside dans le fait de savoir si son patient a été honnête dans ses déclarations, ce dernier pouvant parfaitement omettre de donner certains éléments d’information et ce, de manière volontaire ou involontaire en vue de l’obtention ou du maintien de son permis de conduire.

Les déclarations du patient ne sauraient toutefois suffire. Elles doivent être vérifiées.

Cette vérification peut s’opérer par le biais d’une prise de contact auprès du médecin traitement neurologue ou généraliste.

Toutefois, cette investigation auprès d’un autre professionnel de santé prenant en charge le même patient doit être autorisée par ce dernier (Avis du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 30 mai 2009).

Pour éviter toute poursuite judiciaire liée notamment à une violation du secret professionnel, il convient d’insérer dans le dossier médical du patient son accord concernant cette investigation auprès d’autres professionnels de santé et les démarches entreprises auprès de ceux-ci.

En cas de refus dudit patient concernant cette investigation, il apparait « dangereux » d’établir une telle attestation d’aptitude à la conduite, cette attitude devant être considérée comme « suspecte ».

A défaut, une légèreté blâmable pourrait être reprochée au neurologue instigateur.

Ce dernier doit en effet pouvoir rapporter la preuve qu’il a contrôlé un minimum les déclarations de son patient.

Par ailleurs, le neurologue doit systématiquement réaliser différents examens médico-techniques (électro-encéphalogramme, IRM etc) afin de s’assurer de la stabilisation de l’état de santé du patient.

Si les investigations réalisées sont suffisamment poussées, le praticien ne saurait être tenu responsable - en cas de fausses déclarations du patient ayant causé un accident de la circulation – ni d’avoir délivré une attestation d’aptitude à la conduite injustifiée ni de ce fait des conséquences dudit accident de la circulation.

Dans le cas contraire, il pourrait être reproché au neurologue un manque d’investigations en cas de survenue d’un accident de la circulation causé par le patient épileptique à la suite de la délivrance d’une attestation d’aptitude à la conduite.

Aussi, dans cette seconde hypothèse, il n’est pas exclu que ce praticien soit déclaré co-responsable de l’accident de la circulation au côté du patient.

A ce titre, il sera précisé que lorsqu’un patient fait de fausses déclarations auprès d’un neurologue agréé afin d’obtenir un permis de conduire, celui-ci est alors invalidé si ces fausses déclarations sont découvertes à posteriori.

Aussi, dans cette hypothèse et en cas d’accident de la circulation, l’assurance du véhicule litigieux se réserve le droit de soulever une déchéance de garantie, le patient épileptique auteur de l’accident restant alors seul responsable des conséquences pécuniaires de l’accident.

Enfin il sera précisé qu’en l’absence de fausses déclarations du patient et en cas d’attestation d’aptitude à la conduite délivrée par un neurologue, ce dernier pourra voir sa responsabilité engagée en cas de survenance d’un accident de la circulation causé par ce patient en cas de crise d’épilepsie, lequel pourra en effet parfaitement se retourner contre le praticien aux fins de partage des indemnités dues à une ou plusieurs victimes.

Le patient devra toutefois prouver que le neurologue a failli à ses obligations légales et déontologiques : erreur de diagnostic, soins inappropriés etc.

CONCLUSION

Il n’a été traité ici que de l’épilepsie et des crises mais la consultation d’un neurologue agréé aux fins de délivrance d’une attestation d’aptitude à la conduite est nécessaire dans de nombreux autres cas visés à la classe IV « Pratiques addictives – Neurologie – Psychiatrie » de l’Arrêté du 18 décembre 2015.

Ces dispositions ont été créées afin d’assurer le respect du principe de sécurité routière, lesquelles ont été assouplies et/ou précisées au fur et à mesure des années pour assurer une plus grande liberté individuelle.

Toutefois, compte tenu du risque d’accidents de la circulation lié à cette pathologie, les neurologues en charge de délivrer des attestations d’aptitude à la conduite se doivent d’être extrêmement vigilants lors de la réalisation des examens et contrôles médicaux au risque d’engager leur propre responsabilité en cas d’accident de la circulation causé par un patient épileptique auquel il aurait été délivré une autorisation de conduire injustifiée.

vendredi 4 novembre 2016

LES CONSEQUENCES LEGALES DES TOUCHERS VAGINAUX OU RECTAUX EFFECTUES PAR DES ETUDIANTS EN MEDECINE, SANS CONSENTEMENT DES PATIENTS ENDORMIS

INTRODUCTION

Les neurologues ont attendu Non, les touchers vaginaux et rectaux, par des étudiants en médecine, sans consentement des patients endormis ne sont pas un leurre.

Heureusement, ces pratiques ont été dénoncées publiquement au début de l’année 2015 par des étudiants, stagiaires, apprentis, qui en ont été témoins ou victimes dans des centres hospitaliers réputés (I).

I. La dénonciation publique de ces pratiques

Ces derniers ont en effet pu entendre au bloc opératoire, de la part de praticiens « instructeurs » les propos suivants :

« Aujourd’hui, vous allez pouvoir vous exercer au toucher vaginal », « C’est courant ici. C’est comme cela qu’ils apprennent », « Il a une grosse prostate, venez toucher, vous allez la sentir »,

Les élèves passaient à la chaîne, sur les patients endormis, pour n’importe quelle opération, y compris celles qui ne nécessitaient aucun toucher vaginal ou rectal et ce, sur incitation de leur instructeur qui justifiait ses pratiques par une visée pédagogique. Cette pratique a été confirmée par des professionnels chevronnés, notamment par Madame la Doyen de l’UFR de Médecine de cette université, Carole BURILLON mais également par le Président du Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français, Monsieur Bernard HEDON.

Compte tenu de la réalité de ces faits, la Ministre des Affaires sociales et de la Santé, Madame Marisol TOURAINE est montée au créneau afin d’y mettre un terme (II).

II. La réaction de Madame Marisol TOURAINE, Ministre des Affaires sociales et de la Santé en suite de ces dénonciations



C’est dans ce contexte houleux et scandaleux que, Madame Marisol TOURAINE, Ministre des Affaires sociales et de la Santé a souhaité intervenir, sur la base d’un rapport établi par le Président de la Conférence des Doyens des facultés de médecine, Monsieur Jean-Pierre VINEL, afin de condamner avec « une extrême fermeté ces pratiques illégales » et ce, en prenant immédiatement trois mesures, à savoir :

  • Le lancement d’une mission d’inspection dans les établissements de santé :

Cette mission a été confiée à l’Inspection Générale des Affaires Sociales dite « IGAS » et à l’Inspection Générale de l’Administration de l’Education Nationale et de la Recherche, dite « IGAENR », afin d’approfondir les résultats de l’enquête faite par le Président de la Conférence des Doyens des facultés de médecine.

  • L’envoi d’une instruction aux Directeurs d’Hôpitaux :

Les Directeurs d’Hôpitaux, accueillant les professionnels de santé en formation, devront leur rappeler leurs obligations légales, notamment en matière de droits des patients et les inviter à veiller à leur complète application.

  • Le développement de l’apprentissage par la simulation :

L’apprentissage par la simulation existe déjà dans de nombreux établissements de santé, sans toutefois être ni généralisée ni privilégiée. Aussi, il a été prévu d’équiper dans les meilleurs délais et au plus tard en 2017, l’ensemble des Centres Hospitaliers Universitaires d’un centre de simulation en santé et ce, afin de permettre un apprentissage en conditions quasi-réelles et ce, en toute légalité.

En effet, il sera exposé ci-après que le fait de réaliser de telles pratiques sont parfaitement illégales et peuvent être lourdes de conséquences pour ceux qui les réalisent (III).

III. Les conséquences légales de la réalisation de ces pratiques

Les étudiants et les instructeurs, auteurs de telles pratiques peuvent engager tant leur responsabilité civile du fait du manquement à leur obligation d’information (3.1) que leur responsabilité pénale compte tenu du fait que l’acte de pénétration réalisé sans consentement du patient peut être constitutif d’une infraction (3.2).

3.1. La violation du consentement du patient et la responsabilité civile du praticien superviseur

En vertu des articles L. 1111-1 et suivants du code de la santé publique, toute personne a le droit d'être informée, par le professionnel de santé la prenant en charge, sur son état de santé. En cas de refus du patient de connaître son état de santé mais également en cas d’urgence ou d’impossibilité d’informer ce dernier sur son état et sur l’acte médical envisagé (ce qui n’est pas le cas en l’espèce), le praticien doit se rapprocher soit, de la personne de confiance soit, de la famille ou à défaut, de l’un de ses proches en ce sens. Cette information porte notamment sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Cette information, dont la charge de la preuve repose sur le praticien par tout moyen, est nécessaire car elle permet au patient de consentir librement et de manière éclairée à un acte médical. Le consentement peut être retiré à tout moment de la prise en charge.



A ce titre, il sera précisé, dans le cadre de l’enseignement médical, que l’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose que « l’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre ».

Aussi, en cas de violation de cette obligation d’information et de recueillement du consentement, le Praticien instructeur dans un établissement de santé privé ou l’établissement de santé public lui-même du fait de son praticien hospitalier pourra être sanctionné et le patient en conséquence indemnisé et ce, soit au titre d’un préjudice de perte de chance (3.1.1) soit au titre d’un préjudice moral autonome (3.1.2).

* 3.1.1. Le préjudice de perte de chance

Outre des sanctions disciplinaires sur le fondement du code de déontologie médicale (Article R. 4127-36 du code de la santé publique), le Praticien ayant manqué à son obligation d’information peut être poursuivi par le patient devant les juridictions civiles afin d’obtenir réparation de son préjudice de perte de chance.

Ce préjudice est défini comme la perte de chance pour le patient d’avoir pu renoncer à un acte de soins et au(x) risque(s) survenu(s) qui en découle(nt), s’il avait été pleinement informé par le Praticien notamment des risques de cet acte. Le Praticien ne peut pas être sanctionné au titre du préjudice de perte de chance lorsque les soins étaient indispensables et qu’il n’existait aucune alternative thérapeutique permettant au patient de refuser l’intervention.

Toutefois, en l’espèce, cette sanction a peu de chance d’être prononcée en ce qu’un toucher vaginal ou rectal ne saurait entraîner la survenue de telles conséquences médicales pour le patient.

* 3.1.2. Le préjudice moral d’impréparation

Depuis une évolution jurisprudentielle de 2010, la violation de l’obligation d’information par le Praticien peut également être sanctionnée au titre d’un préjudice moral autonome, dit préjudice moral d’impréparation.

Ce préjudice correspond à l’impossibilité pour le patient de se préparer logistiquement et psychologiquement à la survenue d’une complication liée à un acte médical. Dès lors, même en l’absence de perte de chance, le manquement à l’obligation d’information peut être indemnisé.

Aussi, pour la Cour de cassation, le seul fait de ne pas informer le patient suffit à lui causer un préjudice, peu importe que la complication se soit réalisée ou non (Cass. 1ère Civ., 3 juin 2010, n° 09-13591).

Contrairement à la Cour de cassation, le Conseil d’Etat refuse d’indemniser le patient lorsque le risque ne s’est pas réalisé (CE, 10 octobre 2012, n° 350426). Aussi, des divergences jurisprudentielles demeurent selon que l’acte médical a été réalisé dans le secteur public ou dans le secteur privé.

En sus de sa responsabilité civile, le praticien tant instructeur qu’élève peut engager sa responsabilité pénale (3.2), celle-ci lui étant en effet personnelle

3.2. La violation du consentement du patient et la responsabilité pénale du praticien ayant réalisé l’acte médical

Du point de vue de la responsabilité pénale, se pose la question de savoir si les gestes réalisés sans consentement peuvent être constitutifs d’une infraction pénale, à savoir le viol.

L’article 222-23 du code pénal dispose :

« Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu'il soit, commis sur la personne d'autrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de quinze ans de réclusion criminelle ».

L’article 222-24 dudit code dispose quant à lui :

« Le viol est puni de vingt ans de réclusion criminelle » lorsqu’il est notamment commis sur un mineur de quinze ans, par une personne qui abuse de l'autorité que lui confèrent ses fonctions ou par plusieurs personnes agissant en qualité d'auteur ou de complice".

Aussi, pour que l’infraction de viol soit constituée à l’égard d’un étudiant en médecine ou d’un praticien en exercice, il est nécessaire que l’auteur de l’acte médical réalise de manière intentionnelle, par violence, contrainte, menace ou surprise, un acte de pénétration de n’importe quelle nature.

Il doit donc réaliser un toucher pénétrant, sans avoir recueilli préalablement le consentement du patient.

Dans la mesure où le patient est d’ores-et-déjà endormi au moment de l’acte répréhensible, la surprise est donc nécessairement constituée.

A ce titre, il sera précisé, eu égard à la Jurisprudence constante en la matière, que faute « d’intention sexuelle » ou de « connotation sexuelle » de l’acte reproché, la qualification de viol ne saurait être retenue (Cf. Cass. Crim., 9 décembre 1993, n° de pourvoi 93-81044 ; Cass. Crim., 6 décembre 1995, n° de pourvoi 95-84881 ; Par analogie : Cass. Crim., 20 mars 2013, n° de pourvoi 12-83760).

Toutefois, la Cour de cassation a déjà jugé en sens contraire, dans un arrêt du 22 mars 2000, Chambre criminelle, N° de pourvoi 00-80191 :

« LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELX..., (…) Statuant sur le pourvoi formé par : X..., contre l'arrêt de la chambre d'accusation de la cour d'appel de BORDEAUX, en date du 16 décembre 1999, qui l'a renvoyé devant la cour d'assises de la Gironde sous l'accusation de viol, viol aggravé et agressions sexuelles aggravées ; (…) "aux motifs que, concernant Y..., X... a reconnu avoir pu aller au-delà de sa mission en faisant des actes médicalisés et notamment des touchers vaginaux ; qu'il affirmait avoir agi dans un contexte médical, parce qu'on pouvait redouter une infection urinaire ou vaginale, tout en admettant qu'il n'était pas médecin et qu'il avait été ainsi conduit à poser des actes médicaux ; que pour lui il ne s'agissait pas de gestes à connotation sexuelle ; "alors, d'une part, que le viol est constitué par un acte de pénétration sexuelle ; que tout acte de pénétration n'est pas en soi un viol, et qu'il ne l'est que s'il est assorti d'une connotation sexuelle dûment caractérisée par les juges du fond ; que s'agissant d'un prélèvement vaginal effectué par un biologiste, un tel prélèvement, à le supposer contraire aux règles de la médecine et excédant les simples pouvoirs du biologiste, ne peut néanmoins être qualifié de viol qu'à la constatation expresse qu'il aurait eu une connotation sexuelle ; que faute de constater que tel était le cas, l'arrêt attaqué n'a pas légalement caractérisé la qualification de viol ; "alors, d'autre part, et en toute hypothèse, qu'en s'abstenant de répondre à l'argumentation du mis en examen, qui faisait expressément valoir que l'acte, s'il excédait de sa part le rôle du biologiste pour empiéter sur celui du médecin, n'avait aucune connotation sexuelle, la chambre d'accusation a privé sa décision de toute base légale ; Attendu qu'il est reproché à l'arrêt attaqué d'avoir retenu sous la qualification de viol un acte qui serait dépourvu de connotation sexuelle, à savoir un toucher vaginal pratiqué par le mis en examen, en qualité de biologiste ; Mais attendu qu'un tel acte, pratiqué à main nue, sans le consentement de la patiente et sans avoir fait l'objet d'une prescription médicale en ce sens, constitue un acte de pénétration sexuelle accompli par surprise sur la personne d'autrui, au sens de l'article 222-23 du Code pénal ; Qu'il s'ensuit que le moyen doit être écarté ; ».

Le critère de l’intention sexuelle ou de la connotation sexuelle de l’acte de pénétration ne semble donc pas systématiquement être exigé par la Cour de cassation lorsqu’elle retient la qualification de l’infraction de viol.

D’ailleurs, ce critère ne ressort pas de la définition de l’article 222-23 du code pénal.

Il n’est donc pas exclu qu’un patient victime d’un tel acte médical non « prescrit » et non consenti puisse obtenir la condamnation pénale du praticien étudiant ayant réalisé l’acte et ce, alors même que cet acte n’aurait été réalisé que dans un but « pédagogique ».

Et le praticien « enseignant » ayant incité à un tel acte pourrait également voir sa responsabilité pénale engagée au titre de sa complicité et encourir de ce fait les mêmes peines.

Toutefois si cette Jurisprudence venait à se confirmer, aussi contestable qu’elle puisse être compte tenu de son application au domaine médical, elle aurait le mérite d’éviter toute dérive et d’ôter ainsi tout doute concernant les intentions de son auteur.

CONCLUSION

Il est donc nécessaire que les établissements de santé, publics comme privés, rappellent à leurs praticiens leurs obligations légales et les droits des patients, dans la mesure où il est manifeste que ceux-ci n’ont pas conscience des lourdes conséquences juridiques pouvant découler d’un tel acte considéré comme « à visée pédagogique ».

Le consentement doit dès lors être remis en centre de la relation médecin / patients, seul d’ailleurs à même de permettre d’établir et de maintenir une relation de confiance, indispensable à une prise en charge optimale par les professionnels de santé.

dimanche 14 février 2016

LES EFFETS INDESIRABLES DU SIFROL ET LA RESPONSABILITE DU NEUROLOGUE POUR SEUL MANQUEMENT A SON OBLIGATION D'INFORMATION

INTRODUCTION

Les neurologues ont attendu impatiemment l'issue de la procédure diligentée par Madame Brigitte X, atteinte du syndrome des jambes sans repos, contre l'un de leur confrère lui ayant prescrit du SIFROL.

C'est enfin chose faite.

Après un Jugement rendu par le Tribunal de Grande Instance de ROUEN le 11 mai 2005 (n° 12/05581) ne satisfaisant pas pleinement la patiente, la Cour d'appel de ROUEN vient de rendre sa décision le 13 janvier dernier (n° 15/02570), confirmant les dispositions de celui-ci et ce, pour les motifs ci-après :

LES FAITS

Brigitte X, née en 1959, mère de deux enfants, responsable d'exploitation dans un entreprise de transport routier, a souffert à compter de 2006 d'un syndrome des jambes sans repos.

Son médecin traitant, le Docteur Y, l'a adressée au Docteur Z, neurologue, lequel l'a reçue en consultation le 26 janvier 2007 et lui a prescrit de l'ADARTREL.

Après une efficacité temporaire, un arrêt de ce traitement a été entrepris afin d'être remplacé en avril 2008, par une prescription de SIFROL progressive, à savoir d'un demi à un comprimé à 0,18 mg, puis si besoin un et demi à deux comprimés à 0,18 mg en fonction de l'évolution des symptômes.

Parallèlement à l'augmentation des doses, courant 2010, Brigitte X a présenté une addiction aux jeux à l'origine d'un surendettement, d'une mise à pied disciplinaire dans le cadre professionnel en mai 2011 et d'une première tentative d'autolyse médicamenteuse au LEXOMIL en janvier 2011.

Le Docteur Y, chargé du suivi et du renouvellement des prescriptions, a découvert les possibles effets indésirables du SIFROL, pris à haute dose, notamment le jeu pathologique et le syndrome des achats compulsifs.

Il a alors envisagé de réduire les doses de ce traitement mais a souhaité l'avis préalable du Docteur Z qui a confirmé le lien de cause à effet entre la posologie administrée et le comportement additif de Madame Brigitte X.

C'est ainsi que le traitement litigieux a été remplacé par du RIVOTRIL le soir, à augmenter progressivement en fonction de l'efficacité et de la tolérance obtenues.

Toutefois, la patiente a fait une deuxième tentative de suicide, le 6 mars 2011, suivie d'une hospitalisation en service d'addictologie du 17 au 19 mars 2011.

Parallèlement, elle a remis un dossier de surendettement à la Banque de France le 11 mars 2011 et a déposé au SRPJ de ROUEN une demande d'exclusion volontaire des salles de jeux le 24 mars suivant.

Le Docteur Y a ensuite repris seul le suivi du traitement par prescription médicamenteuse sans effet indésirable, à savoir le TRAMADOL.

LA PROCEDURE DE REFERE, LE RAPPORT D'EXPERTISE ET L'ASSIGNATION AU FOND

C'est dans ce contexte qu'une expertise judiciaire a été ordonnée par le Président du Tribunal de Grande Instance de ROUEN le 22 juillet 2011 au contradictoire des Docteurs A, Z et du Laboratoire BOEHRINGER et qu'un rapport d'expertise a été déposé par un Collège d'experts (pharmacologie clinicien, psychiatre et neurologue) le 16 octobre 2012.

Aux termes de celui-ci, les Experts ont conclu à l'existence certaine et directe du lien de causalité entre la ludopathie et le SIFROL, médicament dopaminergique dont les effets indésirables sont connus depuis les années 2006-2007.

Cependant, ils ne relèvent pas de faute à l'encontre du Docteur Z, eu égard à la bonne prescription.

Suite au dépôt de ce rapport, Madame Brigitte X a assigné le Docteur Z devant le Tribunal de Grande Instance de ROUEN aux motifs suivants :

  • faute de négligence concernant le suivi thérapeutique,
  • faute dans la posologie prescrite,
  • manquement à l'obligation d'information à l'égard du médecin traitement et de la patiente, eu égard aux risques induits par la prise de médicaments dopaminergiques,
  • manquement à l'obligation de sécurité de résultat compte tenu de sa qualité de prescripteur du médicament.

Aussi, elle reproche en effet une faute dans le cadre de la prescription, en ce qui concerne tant un défaut d'information qu'une négligence fautive dans le suivi thérapeutique à l'origine d'une perte de chance d'échapper à un traitement risqué.

# Le Jugement du Tribunal de Grande Instance de ROUEN du 11 mai 2015

Le Tribunal a jugé en ces termes :

" ''Vu l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, (...),

CONDAMNE le Docteur Z à payer à Madame Brigitte X la somme de 3.000,00 euros au titre de la réparation de son préjudice moral né du défaut d'information du prescripteur du médicament envers son patient ;

DEBOUTE Madame Brigitte X du surplus de ses prétentions (...)''".

Compte tenu du caractère manifestement dérisoire de la condamnation, Madame Brigitte X et la CPAM de ROUEN ont relevé appel de cette décision, le 26 mai 2015.

# L'arrêt de la Cour d'appel du 13 janvier 2016

En appel, Madame Brigitte X a notamment reformulé d'une part, ses arguments relatifs aux fautes commises par le Docteur Z et d'autre part, ses demandes indemnitaires et ce, en ces termes :

DIRE que les soins dispensés par le Docteur Z n'ont pas été conformes aux règles de l'art ;

FIXER le pourcentage de perte de chance à un taux qui ne saurait être inférieur à 90 % ;

FIXER les préjudices de Madame Brigitte X comme suit :

  • 222.145,80 € au titre de son préjudice patrimonial,
  • 5.000,00 € au titre du préjudice autonome résultant du défaut d'information,
  • 50.000,00 € au titre de son préjudice extrapatrimonial ;

Pour se défendre, le Docteur Z a fait valoir que Madame Brigitte X procédait à de l'automédication avec un produit de présentant pas de défaut.

Il a affirmé par ailleurs avoir informé sa patiente quant aux effets indésirables du médicament.

Au vu des arguments échangés par l'ensemble des parties, la Cour d'appel de ROUEN a jugé de la manière suivante :

1. Sur l'obligation de sécurité de résultat

Cette obligation ne peut s'appliquer au cas d'espèce, dans la mesure où le Docteur Z n'est ni producteur ni fabricant du produit.*

Il n'a fait que le prescrire avec une posologie conforme aux recommandations de l'AMM au regard de l'affection traitée (posologie maximale : 0,54 mg).

A ce titre, il sera précisé que les Experts judiciaires ont confirmé qu'il n'existe pas de défaut de sécurité concernant le SIFROL.

Aussi, le Docteur Z n'a pas engagée sa responsabilité sur le manquement reproché à l'obligation de sécurité de résultat d'appliquant aux médicaments.

C'est ce qu'avait initialement jugé le Tribunal de Grande Instance de ROUEN, initialement saisi du litige. La Cour a donc confirmé ce point.

2. Sur la responsabilité pour faute du Docteur Z

2.1. Sur la faute

il ressort du rapport d'expertise que les troubles comportementaux dont a souffert Madame Brigitte X sont liés à la prise du SIFROL, la patiente n'ayant aucune maladie préexistante ou trouble comportemental ou addiction préalable à la prise du SIFROL.

Les Experts ont d'ailleurs relevé que Madame Brigitte X a souffert de ces troubles pendant toute la durée du traitement, lesquels ont cessé seulement deux semaines après l'arrêt de celui-ci.

Toutefois, au vu des seules pièces médicales produites lors de l'expertise, ils n'ont pas été à même de connaître les doses exactes prises par la patiente.

Cependant, tout au long du traitement, le Docteur Z n'a reçu aucun compte rendu mentionnant l'importance des doses réellement prescrites par le médecin traitant. C'est en cela notamment que la patiente lui reproche une faute dans son suivi médical.

Il résulte de tout ce qui précède que le Docteur Z a certes été à l'origine de la prescription mais dans des doses minimes et selon une posologie conforme aux recommandations de l'AMM pour l'affection traitée.

Il n'a ensuite pas effectué de réel suivi de Madame Brigitte X, selon le choix personnel de celle-ci qui a préféré être prise en charge par son médecin traitement, le Docteur Y, à l'origine des prescriptions complémentaires.

En tout, le Docteur Z a vu Madame X trois fois en consultations, adressant systématiquement un compte rendu à son médecin traitement et en lui précisant qu'il restait à sa disposition pour revoir Madame X en consultation dès qu'il le jugerait nécessaire.

En conséquence, la Cour a confirmé qu'aucune faute ne pouvait être reprochée au Docteur Z ni en sa qualité de prescripteur ni quant au suivi réalisé.

Madame Brigitte X a donc été déboutée de ses demandes.

2.2. Sur l'obligation d'information

Les Experts ont rappelé que les effets indésirables du médicament prescrit, notamment une possible addiction aux jeux, ont été mis en lumière dès 2006 et la notice distribuée avec le médicament le mentionnait dès avant le début du traitement de Brigitte X.

Cependant, une note de l'AFSSAPS aux prescripteurs a permise une plus large diffusion en juillet 2009 alors que le traitement de Madame X a débuté en avril 2008.

Or, le Docteur Z ne justifie pas avoir délivré une information claire complète et appropriée à sa patiente dès le mois d'avril 2008 quant au risque de comportement addictif.

Cependant, compte tenu de la faible posologie prescrite, très en deçà des doses à risque et compte tenu de la présence de la notice d'information dans la boite du médicament accessible à la patiente, la Cour d'appel a considéré que le préjudice autonome résultant du défaut d'information est minime.

Aussi, la Cour a confirmé la condamnation prononcée par le Tribunal sur ce point à hauteur de 3.000,00 euros et ce, au motif que ce défaut d'information n'a pas eu pour conséquence d'occasionner à Madame Brigitte X une perte de chance de se soustraire au risque de ludopathie dans la mesure où ce risque est inexistant aux doses prescrites par le Docteur Z dans le cadre de ce traitement, doses qu'elle n'a précisément pas respectées.

CONCLUSION

Compte tenu de la décision rendue par la Cour d'appel de ROUEN, il est indéniable que le neurologue doit informer son patient des risques graves à type d'achats compulsifs lors de la prescription du SIFROL et ce, alors même qu'à dose minime, ce risque est inexistant, sous peine d'engager sa responsabilité du fait de ce défaut d'information.

Mais quel est le préjudice indemnisable dans cette hypothèse ?

Ce préjudice ne relève pas d'une perte de chance de se soustraire au traitement et aux risques afférents compte tenu de l'absence de risque en cas de posologie minime et de la notice d'information dans la boite du médicament. Ce préjudice relève dans cette hypothèse d'un préjudice moral autonome mis en lumière par la Cour de Cassation dans un arrêt de principe du 3 juin 2010 (1ère Civ., n° 09-135.91).

mardi 1 septembre 2015

LA MEDECINE ET LE WEB

INTRODUCTION

Tout praticien peut engager sa responsabilité dans le cadre de la relation contractuelle qu'il entretient avec ses patients, s'il a commis une faute à l'origine d’un dommage causé à l’un d’eux.

Aussi, le praticien est dans l'obligation de souscrire un contrat d'assurance « Responsabilité Civile Professionnelle » au titre de l’exercice de ses activités de prévention, de diagnostic ou de soins.

Doit également être prévu dans le contrat d’assurance une ou plusieurs garanties en lien avec les activités professionnelles du praticien exercées via Internet.

En effet, le risque d’engager la responsabilité du praticien s’est accru avec l’avènement d’Internet, de plus en plus utilisé par les professionnels de santé.

I - L’utilité d’Internet pour les activités médicales

Tout praticien est aujourd’hui autorisé à être visible sur la toile, via les forums, les sites internet, les blogs, les réseaux sociaux etc.

1. Facilité de l’exercice médical

En premier lieu, l’utilisation d’Internet par les praticiens permet de faire évoluer la pratique de l’exercice professionnel, en adéquation avec les attentes toujours plus grandes des patients.

Les patients peuvent par exemple prendre directement rendez-vous pour une consultation sur le site internet du praticien.

2. Amélioration de la relation médecin/patient

En deuxième lieu, cela a permis par ailleurs de renforcer la relation médecin/patient.

Les patients sont davantage acteur de leur pathologie et de leur traitement puisqu'ils sont à même de comprendre plus facilement le "jargon médical" employé par le médecin lors d’une consultation et ce, grâce à la consultation de sites ou forums sur lesquels les connaissances scientifiques sont vulgarisées.

En effet, une seule consultation médicale ne permet pas systématiquement au patient de comprendre les tenants et aboutissants de l’information médicale délivrée par le praticien sur le diagnostic ou le traitement envisagé.

C'est notamment le cas lors de l'annonce d'un diagnostic.

Dans cette hypothèse, le patient se retrouve souvent dans une situation de sidération psychologique. Aussi, il n'entend plus rien de ce que lui explique le praticien.

C’est ainsi que le Conseil National de l'Ordre des Médecins a invité les professionnels de santé, dans ce type de situation, notamment à sélectionner pour leurs patients des sites internet à consulter et ce, afin qu’ils intègrent l'information sur un diagnostic ou un traitement, postérieurement à la consultation.

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Cette visibilité sur le web ne doit pas être confondue avec la télémédecine qui fait l’objet d’une réglementation stricte.

Définition de la télémédecine : Article 78 de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » dite HSPT du 21 juillet 2009 : « La télémédecine est une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de l’information et de la communication. La télémédecine ne se substitue pas aux pratiques médicales actuelles mais constitue une réponse aux défis auxquels est confrontée l’offre de soins aujourd’hui : inégalités d’accès aux soins, démographie médicale, décloisonnement du système, contraintes économiques ».

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3. Circulation de la bonne information médicale

En troisième lieu, l’utilisation d’internet par les professionnels de santé a vocation à faire circuler la « bonne » information médicale au public en dehors de toute relation médecin/patient.

Tel est le cas du médecin qui diffuse une information médicale sur son site internet ou invite le public via celui-ci à consulter un site sérieux ou de référence.

Le public est ainsi détourné des sites médicaux ne respectant pas les prescriptions légales et règlementaires.

Les risques liés à l’automédication s’en trouvent en conséquence plus réduits.

Cette pratique est d’ailleurs actuellement fortement encouragée par le Conseil National de l'Ordre des Médecins qui juge important de vulgariser les connaissances médicales et de les diffuser sur la toile pour les rendre accessibles au public.

Naturellement, cette nouvelle manière de pratiquer la médecine doit être en adéquation avec les règles d'ores-et-déjà établies pour la pratique traditionnelle de l’exercice de la médecine, telles les dispositions du code de la santé publique et de déontologique médicale.

II – Les moyens de communication principaux

1. Le blog ou le site internet du professionnel de santé

Tout médecin peut créer un blog ou un site internet afin d'être visible sur internet.

Cette volonté d’être visible peut permettre de :

  • Présenter l’offre de soins sur le territoire de santé
  • Diffuser des informations médicales d’ordre général

a – Présentation de l’offre de soins sur le territoire

Via un site internet, le praticien peut présenter son offre de soins sur le territoire de santé.

Toutefois, ce site doit respecter certains critères.

Le public ayant accès à ce blog ou ce site doit tout d’abord pouvoir s’assurer de l'identité du médecin.

Aussi, sur la page d'accueil du site, deux liens internet doivent y figurer :

  • un lien vers la rubrique annuaire du site web du Conseil National de l'Ordre des Médecins,
  • un lien vers la rubrique du site web du Conseil National de l'ordre des Médecins dédiée aux publications et recommandations ordinales relatives à la déontologie médicale sur le web.

En outre, ce site doit permettre à l'internaute de connaître les domaines d’expertise du praticien (spécialité, titres, mode d'exercice etc).

A cet effet, les médecins doivent faire preuve de retenue lorsqu'ils décrivent leurs activités, ce blog ou ce site ne devant pas se présenter comme un moyen promotionnel, publicitaire ou non conforme aux données acquises de la science.

En conséquence, le médecin est autorisé à ce titre à mentionner sur ses ordonnances ou ses papiers à entête l’adresse de son site ou de son blog.

En aucune manière, le praticien ne peut faire appel à des services payants pour augmenter le référencement de son site sur internet, par le biais notamment de l’achat de bannière publicitaire ou du recours à des sociétés de référencement.

L'accès au blog ou au site doit en effet être naturel, via un moteur de recherche ou un tiers faisant état sur un forum médical du nom du professionnel dont il a été satisfait.

Aussi, un praticien qui viendrait à intervenir exclusivement sur des forums de patients pour se faire connaître est parfaitement prohibé.

Le praticien doit par ailleurs est transparent vis à vis du public sur les liens qu'il pourrait entretenir avec des entreprises industrielles de santé (laboratoires pharmaceutiques notamment).

Ces éventuels conflits d'intérêts doivent être mentionnés sur son site.

Dès lors, le site du praticien ne peut pas être financé ou hébergé par ces Sociétés.

En outre, aucun lien vers un site commercial ou à caractère publicitaire d’une entreprise de ce type n'est autorisé.

b – Diffusion d’informations médicales à caractère général

Le praticien peut également par le biais de son site internet ou son blog fournir des informations générales de santé.

Il ne doit s'agir que d'explications claires, loyales et probes, purement informatives, mises à jour régulièrement au regard des évolutions de la science médicale et respectant le secret professionnel.

Ces informations doivent en effet respecter les prescriptions des articles R. 4127-13 et -14 du code de la santé publique.

Article R. 4127-13 du CSP : « Lorsque le médecin participe à une action d'information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu'en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire, soit personnelle, soit en faveur des organismes où il exerce ou auxquels il prête son concours, soit en faveur d'une cause qui ne soit pas d'intérêt général ».

Article R. 4127-14 du CSP : « Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s'imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical ».

En outre, le praticien délivrant une telle information doit toujours être prudent et mesuré dans ses propos afin d’éviter toutes mauvaises interprétations de la part du public qui pourrait alors courir un risque.

Il n'est pas exclu que l'état de santé d'un internaute s'aggrave du fait de son attentisme, celui-ci tardant en effet à consulter du fait des messages rassurants figurant sur le blog d’un praticien.

Conseil :

Il est donc conseillé au praticien créant un tel site de rédiger un message d’avertissement général sur la page d’accueil de celui-ci afin d'avertir les internautes que chaque cas est particulier, que les conseils édités ne sont que des conseils sur l’attitude à adopter face aux cas les plus habituels, qu'une consultation médicale aux fins d'examen clinique est nécessaire pour aboutir à un diagnostic et que si les symptômes persistent ou s’aggravent, il est impératif de consulter un professionnel de santé.

En outre, il est prudent de mentionner que des formes graves peuvent exister, et que tout élément différent de ceux cités sur le blog doit conduire l’internaute à consulter un médecin.



Enfin, il est conseillé au praticien de désactiver la fonction "laissez un commentaire" sur le site ou le blog.

En effet, un internaute ayant posé une question au praticien bloggeur via cette fonctionnalité pourrait tarder à consulter malgré son état, pensant qu’il n’y a pas lieu de s’inquiéter, faute de message d’alerte du praticien.

Or, le praticien a très bien pu tout simplement ne pas prendre connaissance dudit message.

Et sa responsabilité n’en sera pour autant pas moins engagée.

2. Les plateformes d'échanges dites forums

L'ensemble de ces règles de prudence s’appliquent également aux médecins intervenant sur des espaces de discussion entre internautes et ce, peu importe que le médecin soit un simple visiteur ou un modérateur du forum.

Définition :

Le terme « modération » désigne le filtrage et le contrôle auxquels sont soumises les contributions des membres (que ce soit sur une liste de diffusion ou un forum de discussion).

L'objet de la modération n'est pas la censure, mais l'amélioration de la qualité des échanges en supprimant les contributions considérées comme nuisibles à la communauté.

On distingue habituellement la « modération a priori » et la « modération a posteriori » : La modération à priori consiste à valider une à une les contributions des membres en vue de leur publication. A l'inverse, la modération à posteriori consiste à accepter par défaut toutes les contributions et à les modifier ou les supprimer après publication. Les personnes chargées de la modération sont appelées « modérateurs ». Le rôle des modérateurs est déterminant car ils sont chargés du bon déroulement des échanges entre membres.

En effet, leur responsabilité peut également être engagée peu importe la casquette utilisée (visiteur ou modérateur).

En outre, il est important pour le praticien de dater et d'archiver l'ensemble des échanges qui sont intervenus afin qu’il se prémunisse en cas d'éventuelle action en justice engagée par un internaute à son encontre du fait d’une information qu’il a délivrée sur le forum.

Lorsque le médecin n'est pas un simple visiteur du forum médical mais un "modérateur" ayant pour mission de modérer les échanges des participants, il doit alors signer un contrat avec l'éditeur du site web, contenant les clauses essentielles du contrat-type établi par le Conseil National de l'Ordre des Médecins.

Ce contrat doit être communiqué pour avis au Conseil Départemental de l'ordre des médecins au tableau duquel le médecin modérateur est inscrit.

3. Les réseaux sociaux

Aujourd'hui, la frontière entre vie privée et vie professionnelle est de plus en plus mince.

Beaucoup de personnes diffusent des informations professionnelles via les réseaux sociaux utilisés à des fins personnelles et ce, afin de partager leur quotidien, tel un exutoire.

Tel est notamment le cas des réseaux sociaux Facebook et Twitter. En effet, rien n’empêche un médecin de créer un profil sur un réseau social "grand public".

a-Utilisation d’un réseau social accessible au public dans le cadre professionnel

Dans le cadre professionnel, les informations publiées doivent respecter les mêmes règles et recommandations de bonne pratique que celles qu’ils diffusent sur les forums ou leur site internet.

En aucune manière, il ne peut user de pseudonyme, puisqu'il s'agit d'une activité qui se rattache strictement à la profession.

Article L. 4163-5 du code de la santé publique « L'exercice de la médecine, l'art dentaire ou la profession de sage-femme sous un pseudonyme est puni de 4500 euros d'amende. La récidive est punie de six mois d'emprisonnement et de 9000 euros d'amende ».

b - Utilisation d’un réseau social accessible au public dans le cadre personnel

Lorsqu’il s’agit d’activités "se rattachant seulement à la profession", dans la sphère privée, l'usage d'un pseudonyme est alors autorisé.

Le Conseil National de l'ordre des Médecins doit toutefois en être avisé.

Article L. 4127-75 du code de la santé publique « Conformément à l'article L. 4163-5, il est interdit d'exercer la médecine sous un pseudonyme. Un médecin qui se sert d'un pseudonyme pour des activités se rattachant à sa profession est tenu d'en faire la déclaration au conseil départemental de l'ordre ».

Toutefois, il est important de souligner que l'identité du praticien peut être révélée via le déchiffrage de l'adresse IP.

Le praticien doit donc se comporter comme s’il n’usait pas de pseudonyme, comme il sera exposé ci-après.

c - Utilisation d’un réseau social non accessible au public dans le cadre personnel

Dans le cadre strictement personnel non accessible au public, le médecin doit s'assurer que seules des personnes nommément désignées et choisies par lui pourront avoir accès à son profil.

Il doit par ailleurs refuser toute sollicitation de la part de ses patients qui souhaiteraient faire partie de ses relations en ligne et ce, notamment afin d'éviter de compromettre la qualité de la relation médecin/patient qui exige la neutralité des affects.

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En tout état de cause, qu'il s'agit de la sphère privée ou de la sphère professionnelle, le médecin ne doit jamais attenter à l'image de la profession qui aurait pour conséquence d’entraîner une certaine défiance de la part des patients.

Le médecin doit s'abstenir de "dénigrer" un patient ou un confrère, même si celui-ci n'est pas identifiable.

Il ne doit pas par ailleurs dépasser le simple message humoristique (ironie, moquerie blessante etc).

Et ce, au risque de voir engager sa responsabilité; notamment disciplinaire, sur le fondement des dispositions de l'article R. 4127-31 du code de la santé publique.

Article R. 4127-31 du code de la santé publique : « Tout médecin doit s'abstenir, même en dehors de l'exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci ».

Il sera par ailleurs précisé que le secret professionnel doit être respecté en toute circonstance.

En effet, lorsqu’un médecin communique sur un cas clinique qu'il a eu à traiter, il doit tout mettre en œuvre pour que le patient visé ne se reconnaisse pas et ne soit pas reconnu par les tiers.

Si le patient vient à se reconnaître et qu'il sollicite la suppression de la publication sur le réseau social, le médecin est dans l'obligation de le faire.

CONCLUSION

L'avènement d'internet a permis aux médecins d'évoluer concernant la pratique de leur exercice professionnel.

Les règles applicables à la relation médecin/patient traditionnelle doit s'appliquer à la nouvelle médecine via le web et ce, malgré le cadre légal encore lacunaire aujourd’hui.

Ce nouvel exercice de la médecine entraîne un risque accru pour le médecin d’engager sa responsabilité.

Dès lors, il doit rester très prudent lorsqu’il délivre une information sur le web, celui-ci n’étant aucunement protégé du fait de l’utilisation d’un pseudonyme.

Aussi, le médecin devra s'assurer qu’est mentionné, au sein de la police d'assurances qu'il a souscrite pour se prémunir en cas de poursuites judiciaires, une ou plusieurs garanties concernant ses activités professionnelles ou extra-professionnelles sur le web.

lundi 18 mai 2015

LA LEGISLATION SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DE LA FIN DE VIE ET LES AMELIORATIONS ATTENDUES

INTRODUCTION

Le débat sur l’euthanasie a été relancé en France, au début des années 2000 à l’occasion du cas « Vincent Humbert ».

Une « mission d’évaluation sur l’accompagnement de la fin de vie » a ainsi été créée au sein de l’Assemblée nationale sous la présidence du député Jean LEONETTI et une loi a été promulguée dans ses suites, le 22 avril 2005 : « Loi LEONETTI », relative aux droits des malades et à la fin de vie.

Cependant, afin d’améliorer les dispositions prises dix ans plus tôt, une nouvelle proposition de loi a été adoptée en première lecture par l’Assemblée Nationale, le 17 mars 2015.

Elle est actuellement soumise à l’examen du Sénat.

Mais quelles sont précisément les améliorations envisagées ?

Il convient préalablement de faire un rappel concernant le contenu de la loi LEONETTI de 2005.

I – LA LOI DU 22 AVRIL 2005

La Loi LEONETTI précise les droits des patients et organise les pratiques à mettre en œuvre quand se pose la question de la fin de vie.

Mais quels sont précisément les grands principes de cette loi ?

Les grands principes de la loi LEONETTI de 2005 :

  • Instauration des directives anticipées,
  • Interdiction de l’acharnement thérapeutique et de l’obstination déraisonnable,
  • Possibilité d’arrêter les soins ou traitements mettant en danger la vie,
  • Soulagement des souffrances du malade en fin de vie,

1) L’instauration des directives anticipées

L’article L. 1111-11 du code de la santé publique dispose que toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté.

Ces directives sont révocables à tout moment. Celles-ci s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. Elles indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu'elle est désignée, d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Dans cette hypothèse, ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées. En tout état de cause, à condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin doit en tenir compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant. Celles-ci n’ont toutefois aucune valeur contraignante. Les directives anticipées peuvent être soit conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu'il s'agisse du médecin traitant ou d'un autre médecin choisi par elle, soit en cas d'hospitalisation, dans le dossier médical de l’établissement de santé. Elles peuvent également être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche.

2) L’interdiction de l’acharnement thérapeutique

Selon l’article R. 4127-37 du code de la santé publique, le médecin doit s'efforcer, en toutes circonstances, de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. Cette interdiction est valable que le patient soit en état ou hors d’état d’exprimer sa volonté. Sont donc ainsi distingués dans le code de la santé publique, les soins déraisonnables dont le médecin doit se dispenser, des soins disproportionnés auxquels il peut renoncer. Cette définition relève davantage de la déontologie que d’une définition juridique. Dans ces hypothèses de dispense ou de renoncement aux soins, le médecin est autorisé à dispenser des soins palliatifs, en respectant une procédure collégiale définie ci-dessous.

3) L’arrêt des soins

Deux hypothèses doivent être distinguées :

  • le patient en état d’exprimer sa volonté
  • le patient hors d’état d’exprimer sa volonté

a- Le patient en état d’exprimer sa volonté et le refus de soins du patient

Selon l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. En effet, aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical.

b- Le patient hors d’état d’exprimer sa volonté et la décision médicale d’arrêt ou de limitation des soins prise par le médecin

Le principe :

Selon l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie ci-dessous et sans que la personne de confiance ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés.

La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

Dans cette hypothèse, le médecin délivre des soins palliatifs. Article L. 1110-10 du code de la santé publique : Définition de la notion de soins palliatifs « Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ».

En pratique :

La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, distinct de celui prenant en charge médicalement le patient concerné par cette décision. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. La décision de limitation ou d'arrêt de traitement prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigées, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. Le médecin doit donc prendre connaissance de l’ensemble des directives anticipées et/ou avis de la personne de confiance, de la famille ou des proches mais la décision finale lui revient. Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. Aussi, dans tous les cas, la décision de limitation ou d'arrêt de traitement doit être motivée. Pour ce faire, les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. Dans l’hypothèse où le médecin irait contre la volonté de la personne de confiance, de la famille ou des proches ou contre le sens des directives anticipées prises par le patient, le médecin décisionnaire devra informer ces derniers de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé, le médecin met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs et ce, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral.

En conséquence, il est incontestable que la loi du 22 avril 2005 n’instaure pas un droit à mourir. Elle autorise le médecin à prescrire certains traitements dont l’effet indirect peut être d’entraîner la mort ou d’accélérer sa survenance.

II – LA PROPOSITION DE LOI DU 17 MARS 2015

Le 17 mars 2015, les députés ont adopté en première lecture à une écrasante majorité le texte de loi sur la fin de vie. Un texte qui repose sur deux principes forts :

  • les directives anticipées du patient
  • le droit à la sédation profonde.

En effet, dans l’hypothèse où cette loi viendrait à être promulguée, elle n’autoriserait ni l’euthanasie ni le suicide assisté, mais instaurerait un droit à une sédation « profonde et continue » jusqu’au décès pour les malades en phase terminale et rendrait les directives anticipées contraignantes.

En sus de ces deux points forts, le rôle de la personne de confiance sera renforcé.

Et le médecin dont le patient souhaiterait arrêter des soins et traitements n’aurait plus à tenter de convaincre ce dernier de se soigner.

La volonté du patient serait alors renforcée encore un peu plus.

1) Le caractère contraignant des directives anticipées

Rendre les directives anticipées contraignantes serait une évolution majeure. En effet, aujourd’hui elles ne sont valables que trois ans et n’ont aucun caractère contraignant pour le médecin qui doit en prendre certes connaissance mais qui reste libre de les suivre ou non. Dans le nouveau texte, ces directives pourraient désormais s'imposer au médecin, « sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation ». Elles prévaudraient d’ailleurs sur l’avis de la personne de confiance, contrairement à aujourd’hui où cet avis « prime ». Toutefois, dans l’hypothèse où le médecin les estimerait manifestement inappropriées, il serait alors dans l’obligation de solliciter un avis médical avant de prendre sa décision. Elles seraient également sans limite de validité mais révisables et révocables à tout moment. La version initiale de la proposition de loi prévoyait que leur existence serait signalée sur la carte vitale, mais l'Assemblée Nationale a remplacé cette disposition par un amendement du gouvernement prévoyant que « les directives anticipées sont notamment conservées sur un registre national faisant l'objet d'un traitement automatisé ».

Il s’agirait également d’une importante avancée en ce qu’elles sont aujourd’hui rédigées sur papier libre. Cette volonté d’imposer un modèle officiel pourrait permettre d’éviter les imprécisions compliquant la tâche des médecins.

2) Le droit à une sédation profonde et continue jusqu’au décès

La loi LEONETTI de 2005 autorise la limitation ou l’arrêt des traitements et le soulagement de la douleur, sans que ne soit expressément mentionné les pratiques utilisées pour le faire, à savoir l’administration de substance ayant le double effet de soulager la douleur et de réduire la durée de la vie. Pourtant les unités de soins palliatifs y ont recours depuis quinze ans. C’est dans cette optique d’autorisation de pratiques déjà existantes que la loi du 17 mars 2015 a notamment été proposée par l’Assemblée Nationale afin d’instaurer le droit à « une sédation profonde et continue ».

Cette sédation aurait vocation non plus à seulement soulager la douleur mais également à assurer au patient « une fin de vie digne et apaisée ». Cette notion d’apaisement n’est pas présente dans le texte actuellement en vigueur de 2005. Cela montre une réelle volonté d’accroitre le soulagement de la souffrance des patients en agissant directement sur leur état d’inconscience. Concrètement, ce nouveau droit permettrait de proposer à certains patients atteints de maladies graves et incurables un traitement sédatif provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès associée à une analgésie afin d’endormir et d’apaiser le patient jusqu'à son décès, sans le réveiller. Cette sédation pourrait s'appliquer dans deux cas très particuliers de patients conscients, et qui en feraient la demande.

  • les patients atteints d'une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme et qui présentent une souffrance qui ne peut pas être soulagée ;
  • les patients touchés par une affection grave et incurable, qui demandent l'arrêt de leur traitement alors même que cette décision risque d’entraîner leur décès à très court terme.

En outre, de la même manière que depuis 2005, dans l’hypothèse où la personne en fin de vie ne serait pas en état d'exprimer sa volonté, mais qu'elle se trouverait en situation d'acharnement thérapeutique, l'utilisation de la sédation profonde pourrait être requise. Dans ces cas, la décision d'arrêter les traitements serait prise selon la procédure collégiale. Enfin, d’autres avancées non négligeables ont été envisagées. L'hydratation et l'alimentation serait désormais considérées comme un traitement de « maintien en vie » qui pourraient dès lors être arrêtées en même temps que l’administration de la sédation profonde par le médecin. En outre, cette sédation profonde serait désormais autorisée et donc pratiquée dans tous les établissements de santé ou au domicile du patient et non plus uniquement dans les centres et/ou services de soins palliatifs.

3) Le renforcement du rôle de la personne de confiance

Actuellement, en l'absence de directives anticipées, la volonté de la personne qui ne peut plus s'exprimer peut être relayée par une personne de confiance. Encore faut-il que le patient en fin de vie ait expressément désigné par écrit cette personne confiance, dont le témoignage prévaut aujourd’hui sur tout autre témoignage. Tout comme pour les directives anticipées, cette désignation est révocable à tout moment. Mais si aucune personne de confiance n'a été désignée, le médecin se tourne vers la famille ou les proches pour rechercher "la volonté" de la personne.

Le rôle de la personne de confiance est déjà très important aujourd’hui pour soutenir le malade dans la prise de décision concernant sa santé.

En effet, si le malade le souhaite, la personne de confiance peut l'accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

Toutefois, par cette proposition de loi, ce rôle serait encore davantage renforcé et ce, en échos à cette volonté de renforcer la valeur et le poids des directives anticipées.

En effet, la personne de confiance pourrait notamment demander, au médecin en charge du patient, les informations nécessaires contenues dans le dossier médical appartenant à ce dernier afin de vérifier si la situation médicale de la personne concernée et les décisions prises par le médecin correspondent aux conditions exprimées dans les directives anticipées.

CONCLUSION

Compte tenu de tout ce qui précède, il est incontestable que la proposition de loi adoptée en première lecture par l’Assemblée Nationale le 17 mars dernier n’a pas vocation à légiférer sur l’euthanasie mais à améliorer davantage le sort des malades en fin de vie.

Il ne s’agit pas en effet d’aider le patient concerné à mourir par le biais d’une pratique d’euthanasie mais de lui assurer une fin de vie digne et apaisée en l’accompagnant jusqu’à ses derniers instants par le biais de soins et mesures de plus en plus appropriés et adaptés.

Nous n’avons donc plus qu’à attendre la décision que le Sénat prendra sur cette proposition de loi.

mardi 6 janvier 2015

INFORMATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT

INTRODUCTION

Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé (Cf. Article L. 1111-2 du code de la santé publique).

Cette information porte notamment sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

Cette information est nécessaire car elle permet au patient de consentir librement et de manière éclairée à un acte de soins.

En cas de violation de cette obligation d’information, le Praticien pourra être sanctionné et le patient indemnisé.

CREANCIER ET DEBITEUR DE L’INFORMATION

1 - Le débiteur de l’information

L’obligation d’information est mise à la charge de tout professionnel de santé, dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles de santé qui lui sont applicables. Cette obligation pèse donc tant sur le prescripteur de l’acte que sur celui qui pratique l’acte.

2 - Le créancier de l’information

a- Le patient en état d’exprimer sa volonté

Le Praticien doit informer directement son patient lorsqu’il est en état d’exprimer sa volonté.

b- Le patient hors d’état d’exprimer sa volonté

L’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose qu’« aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ».

Lorsque le Patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le Praticien doit informer prioritairement la personne de confiance, puis la famille et à défaut les proches. L’avis de la personne de confiance est prioritaire et supérieur à celui de la famille ou des proches. Cet avis doit systématiquement être recherché par le Praticien qui conserve toutefois sa liberté de décision.

Définition et rôle de la personne de confiance : La personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin-traitant, doit être majeure. Elle sera consultée au cas où le patient qui l’a désignée serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance peut l'accompagner dans ses démarches et l’assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation. En dehors de toute hospitalisation, il est également possible d’inscrire, dans son dossier médical, le nom de la personne de confiance à contacter, le cas échéant.

c- Le patient en fin de vie, hors d’état d’exprimer sa volonté

Le Praticien doit systématiquement consulter le dossier médical de son patient, lorsqu’il est en fin de vie afin de prendre connaissance des éventuelles directives anticipées qu’il a pu rédiger.

Les personnes en fin de vie sont des personnes atteintes d’une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale. Ces directives ont pour but de permettre au Praticien de connaître les souhaits du patient concernant la possibilité de limiter ou d’arrêter les traitements en cours.

Ces directives n’ont pas de valeur contraignante pour le médecin. Il peut y déroger s’il l’estime nécessaire au regard de la situation concrète et/ou de l’évolution des connaissances médicales.

Ces directives ne sont valables que si elles remplissent les critères suivants :

  • Le patient doit être une personne majeure ;
  • Les directives doivent être écrites par le patient lui-même, ou à défaut, en présence de deux témoins dont la personne de confiance ;
  • Le patient doit nécessairement être en état d’exprimer sa volonté au moment de la rédaction de l’acte ;
  • Elles doivent mentionner les nom, prénom, date et lieu de naissance et être datées et signées ;
  • Ces directives doivent être rédigées depuis moins de 3 ans avant la date à partir de laquelle le patient n’est plus en état d’exprimer sa volonté. Elles doivent donc être renouvelées et/ou modifiées tous les 3 ans. Elles sont également révocables à tout moment.

LE CHAMP DE L’INFORMATION

L’information doit porter sur :

  • l’état de santé,
  • les investigations, traitements ou actions de prévention proposés,
  • leur utilité, leur étendue, leur urgence éventuelle et leurs conséquences,
  • les risques fréquents ou graves normalement prévisibles,
  • les alternatives thérapeutiques,
  • les conséquences prévisibles en cas de refus de soins,
  • le coût de l’acte médical et ses conditions de remboursements par la sécurité sociale.

L’information sur les risques avant 2002 :

L’information devait porter sur les risques seulement prévisibles. Si un risque exceptionnel se réalisait, alors le Praticien n’engageait pas sa responsabilité, s’il avait omis d’en informer son patient.

L’information sur les risques depuis 2002 :

Le Praticien doit informer son patient des risques fréquents ou graves normalement prévisibles. Les risques fréquents peuvent ne pas être graves. Les risques graves peuvent ne pas être fréquents. Ils peuvent donc être exceptionnels tant qu’ils sont normalement prévisibles. Un risque est grave lorsqu’il peut entraîner une invalidité ou le décès du patient. Un risque esthétique peut être grave s’il provoque des répercussions psychologiques et sociales. Un risque est normalement prévisible lorsqu’il découle logiquement des antécédents du patient ou des connaissances de la science médicale au moment des soins.

Arrêt de la Cour de cassation, 1ère Chambre civile, 15 juin 2004, n° 02-12530 « Attendu que la cour d'appel, se fondant sur les rapports d'expertise, a retenu que si le risque d'allergie à l'antibiotique était connu des praticiens, sa réalisation était, dans le cas de M. X..., imprévisible en raison des examens pré-opératoires et pré-anesthésiques pratiqués et de l'absence d'antécédent allergique ; qu'elle a pu en déduire que M. Y... et Mme Z... n'avaient pas commis de faute en n'informant pas le patient de ce risque ». Un risque exceptionnel doit être regardé comme « normalement prévisible » lorsqu’il est répertorié comme représentant un cas sur 1000.

Arrêt de la Cour administrative d’appel de Lyon, 23 décembre 2010, n° 09LY01051 « ; qu'il résulte de l'instruction que le risque d'ischémie dont M. C a été victime dans les suites de l'examen coronarographique litigieux, bien qu'exceptionnel, est connu comme représentant un cas sur mille ; qu'il devait ainsi être regardé comme normalement prévisible au sens des dispositions ci-dessus ; que dès lors, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, ce risque entrait dans l'obligation d'information posée par ces mêmes dispositions;

LES CONDITIONS DE VALIDITE DE L’INFORMATION

L’information doit être donnée prioritairement à l’oral, en amont des soins et au cours d’un entretien individuel. Elle doit être renouvelée à chaque étape de la prise en charge. Elle doit être donnée dans les quinze (15) jours suivant la découverte d’une complication. L’information doit être claire et appropriée. Elle est claire lorsqu’elle est adaptée à la capacité de compréhension du patient. Elle est appropriée lorsqu’elle est pertinente eu égard à l’état de santé du patient (pathologie & traitements).

L'information peut également être écrite, ce qui simplifie sa preuve.

PREUVE DE LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION

La charge de la preuve de la délivrance de l’information pèse sur le Praticien.

En cas de contentieux judiciaire, les juges se fondent sur un faisceau d’indices :

  • Le nombre de consultation(s) préalable(s) avec le patient;
  • Les interventions déjà subies antérieurement ;
  • Le délai de réflexion après remise d’un document écrit tel des fiches techniques ;
  • L’attestation de consentement signé ;
  • Les schémas réalisés par le médecin lors de l’entretien individuel ;
  • Les examens complémentaires prescrits ;
  • L’avis d’éventuels consultants extérieurs ;
  • Les notes personnelles du Praticien écrites généralement pendant la consultation ou juste après ;
  • Les lettres des confrères ;
  • Les fiches techniques ;

Les feuilles d’information dites « fiches techniques » fournies par le Praticien doivent contenir des informations détaillées, adaptées à l’état de santé du patient, et être accompagnées d’explications orales de la part du praticien. Elles ne doivent pas être stéréotypées.

Les fiches techniques sont utiles comme « commencement de preuve » pour prouver que le Praticien a rempli son obligation d’information, mais elles ne sont pas suffisantes. Elles ne peuvent servir de décharge de responsabilité. Il n’est donc pas nécessaire que le Praticien les fasse signer à son patient. Il est recommandé de les donner à son patient, pour qu’il puisse en discuter avec ses proches. Une copie doit toutefois être conservée dans le dossier médical avec les schémas et les notes personnelles. Le Praticien doit toujours laisser un délai de réflexion à son patient avant la réalisation de un acte médical.

LE CONSENTEMENT

Le Praticien doit informer son patient sur son état de santé et sur les soins envisageables afin d’obtenir un consentement libre et éclairé de celui-ci. Le consentement du patient peut être oral ou écrit. Toutefois, le consentement est obligatoirement écrit dans certains cas et notamment en cas de recherches biomédicales ou d’examens des caractéristiques génétiques. Le consentement peut être retiré à tout moment. Dans tous les cas, le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Dans ce cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable, laquelle est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde alors la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins.

EXCEPTIONS A L’OBLIGATION D’INFORMATION

L’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose qu’« aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ».

Le Praticien peut ne pas informer son patient et donc ne pas recueillir son consentement à un acte médical, dans trois cas :

  • Refus du patient d’être informé,
  • Impossibilité d’informer le patient,
  • Urgence à intervenir médicalement,
  • L’omission du praticien dans l’intérêt du malade.

1 - Le refus du patient d’être informé

En vertu du respect de la volonté du patient, le Praticien ne peut et ne doit pas informer son patient si celui-ci refuse d’être éclairé sur son état de santé. Toutefois, s’il existe un risque de transmission/contamination pour les tiers, le Praticien doit en informer son patient et le convaincre d’en informer les tiers éventuellement concernés par ce risque de transmission / contamination.

2 - L’impossibilité du Praticien d’informer

C’est l’hypothèse du Praticien qui doit réaliser un acte de soins mais qui est dans l’impossibilité d’informer et de recueillir le consentement tant, de son patient hors d’état d’exprimer sa volonté que celui de la personne de confiance, de sa famille ou de ses proches, lesquels ne sont pas joignables. A l’issue de l’acte de soins réalisé par le Praticien, ce dernier doit toutefois informer le patient et/ou à défaut la personne de confiance, la famille ou les proches et ce, dans les meilleurs délais.

3 – L’urgence

Le Praticien doit agir dans l’urgence. Il ne peut donc prendre le temps ni d’informer ni de recueillir le consentement du patient, de la personne de confiance, de la famille ou des proches pour réaliser un acte de soins. Exemple : Lors d’un accident, si le pronostic vital de la personne est engagé, le Praticien prend en charge son patient sans l’informer des actes à réaliser et des bénéfices et risquent qui en découlent car il y a urgence à soigner.

4 – L’omission du Praticien dans l’intérêt du malade

Avant 2012

L’article R. 4127-35 du code de la santé publique disposait que « dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le Praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves » Le Praticien pouvait taire un diagnostic grave à son patient s’il estimait qu’il était de son intérêt de lui cacher, notamment s’il savait que le patient, dûment informé, aurait refusé le traitement. Le Praticien devait toutefois en informer la personne de confiance, la famille ou les proches.

Depuis 2012

Le décret du 7 mai 2012 a mis un terme à cette « appréciation en conscience du Praticien » dans un souci de renforcement du respect de l’obligation d’information. Désormais, le Praticien ne peut plus décider de tenir son patient dans l’ignorance d’un pronostic ou d’un diagnostic grave. Il doit l’en informer systématiquement mais avec circonspection. Toutefois, la volonté du patient étant supérieure, le Praticien devra respecter le choix de son patient qui préfère être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic. Cette évolution réglementaire permet une meilleure protection du patient qui ne risque plus d’apprendre, au détour d’un examen complémentaire, un diagnostic grave par un autre médecin qui n’avait pas connaissance du fait que le patient était tenu dans l’ignorance de ce diagnostic.

LE MINEUR OU LE MAJEUR PROTEGE

L’article L. 1111-2 alinéa 5 du code de la santé publique dispose que « les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle ».

1 – Le mineur

a – Principe

Lorsque le patient est mineur (- de 18 ans et mineur non émancipé), les décisions sur sa santé sont prises par les personnes titulaires de l’autorité parentale. Il s’agit le plus souvent des parents. Le Praticien doit toutefois systématiquement rechercher la participation du mineur à la prise de décision, selon sa maturité et son degré de compréhension. Pour les actes bénins, seul l’un des deux parents peut donner son consentement à la réalisation d’un acte médical. Pour les actes graves, telle une atteinte à l’intégrité corporelle, l’accord des deux parents est nécessaire. En cas de conflit entre les parents sur un acte médical grave à réaliser, le Juge aux Affaires Familiales doit être saisi. Lorsque le refus de soins des parents met en danger la vie de leur enfant mineur, le Praticien peut réaliser l’acte de soins s’il y a urgence et saisir le Procureur de la République afin de dénoncer ces « sévices ».

b - Exceptions à l’information et au recueillement du consentement des titulaires de l’autorité parentale

  • Le mineur de plus de 16 ans, en rupture avec ses parents ;
  • Le mineur émancipé ;
  • L’urgence à soigner ;
  • Le refus du mineur d’informer ses parents ;

En cas de refus du mineur d’informer ses parents, le Praticien doit tenter de convaincre son patient de les informer de l’acte qu’il envisage de réaliser. S’il n’y parvient pas, le Praticien réalise l’acte médical. Le mineur doit toutefois être accompagné de la personne majeure de son choix.

2 – Le majeur protégé

a- Principe

Les décisions concernant le majeur protégé sont prises par le tuteur.

Toutefois, il existe deux types de tutelle.

  • La tutelle sur les biens du majeur ;
  • La tutelle sur la personne même du majeur ;

Lorsqu’il s’agit d’une tutelle sur les biens, le tuteur n’a aucun pouvoir de décision concernant la santé du majeur protégé qui conserve sa capacité de décision. Lorsqu’il s’agit d’une tutelle sur la personne même du majeur protégé, seul le tuteur peut prendre des décisions concernant la santé du majeur. Le Praticien doit dans cette hypothèse systématiquement rechercher la participation du majeur à la prise de décision en s’adaptant à sa capacité de discernement. Le tuteur peut décider seul des actes de soins bénins à réaliser. Pour les actes graves, qui portent atteinte à l’intégrité corporelle, le Juge des Tutelles doit donner son accord préalablement à la réalisation de l’acte. La décision du tuteur, seule, ne suffit pas.

b - Exceptions à l’information et au recueillement du consentement du tuteur ou du Juge des Tutelles

  • L’urgence
  • Lorsque le tuteur refuse de faire réaliser un acte de soins mettant ainsi en danger la vie du majeur protégé, le Praticien peut saisir le Procureur de la République pour dénoncer ces « sévices ».

SANCTIONS DU DEFAUT D’INFORMATION

1 – Le préjudice de perte de chance

Outre des sanctions disciplinaires, le Praticien ayant manqué à son obligation d’information peut être poursuivi par le patient devant les juridictions civiles afin d’obtenir réparation de son préjudice de perte de chance. Ce préjudice est défini comme la perte de chance pour le patient d’avoir pu renoncer à un acte de soins et aux risques qui en découlent, s’il avait été pleinement informé par le Praticien notamment des risques de cet acte. Le Praticien ne peut pas être sanctionné au titre du préjudice de perte de chance lorsque les soins étaient indispensables (risque de mort en l’absence de soins) et qu’il n’existait aucune alternative thérapeutique. En effet, dans ce cas, le patient n’aurait pas pu renoncer à un tel acte.

Arrêt de la Cour de cassation, 1ère Chambre civile, 11 mars 2010, n° 09-11270 « ALORS QUE, d'une part, la violation de l'obligation d'information incombant à tout professionnel de santé n'est sanctionnée qu'autant qu'il en est résulté pour le patient une perte de chance de refuser l'acte médical et d'échapper au risque qui s'est réalisé ; (…) en constatant qu'il était informé du risque de paralysie inhérent à l'exérèse d'une hernie discale et que l'indication opératoire était une réponse thérapeutique adaptée compte tenu du volume impressionnant de la hernie dont il souffrait, relevant ainsi que l'intervention était nécessaire et qu'il n'existait aucune relation causale entre le défaut d'information et le consentement du patient à l'opération envisagée, la cour d'appel a violé l'article L.1111-2 du code de la santé publique (…) ».

Le Praticien ne manque toutefois pas à son obligation d’information lorsque le risque qui se réalise n’est pas prévisible du fait de la dissimulation, par le patient, de son état de santé réel. En effet, dans cette hypothèse, le Praticien est empêché de remplir correctement son obligation d’information.

2 – Le préjudice moral d’impréparation

Depuis une évolution jurisprudentielle de 2010, la violation de l’obligation d’information par le Praticien peut également être sanctionnée au titre du préjudice moral d’impréparation. Ce préjudice correspond à l’impossibilité pour le patient de se préparer techniquement et psychologiquement à la survenue d’une complication liée à un acte médical. Dès lors, même en l’absence de perte de chance, le manquement à l’obligation d’information peut être indemnisé. Eu égard à la Jurisprudence actuelle, le préjudice moral d’impréparation semble pouvoir être réparé cumulativement avec le préjudice de perte de chance.

a-Dans le secteur privé

La Cour de cassation considère désormais que le manquement du Praticien à son obligation d’information viole le principe de la dignité humaine et qu’en conséquence, le patient qui en est victime subit un préjudice moral autonome d’impréparation. La Cour de cassation ne subordonne pas la réparation de ce préjudice moral à la réalisation effective d’une complication. Le seul fait de ne pas informer le patient suffit à lui causer un préjudice.

Arrêt de la Cour de cassation, 1ère Chambre civile, 3 juin 2010, n° 09-13591 « ALORS QUE : l'obligation du médecin d'informer son patient avant de porter atteinte à son corps est fondée sur la sauvegarde de la dignité humaine ; que le médecin qui manque à cette obligation fondamentale cause nécessairement un préjudice à son patient, fût-il uniquement moral, que le juge ne peut laisser sans indemnisation; qu'en décidant au contraire que Monsieur X... n'aurait perdu aucune chance d'éviter le risque qui s'est réalisé et auquel le docteur Y... l'a exposé sans l'en informer, la cour d'appel a violé les articles 16-1, 16-2 et 1147 du Code civil ».

b-Dans le secteur public

Le Conseil d’Etat a également reconnu le préjudice moral autonome d’impréparation, en cas de manquement du Praticien à son obligation d’information. Toutefois, contrairement à la Cour de cassation, celui-ci refuse d’indemniser le patient lorsque le risque ne s’est pas réalisé.

Arrêt du Conseil d’Etat, 10 octobre 2012, n° 350426 « Considérant qu'indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité, notamment en prenant certaines dispositions personnelles ; (…) que, contrairement à ce qu'il soutient, la cour administrative d'appel n'a pas commis d'erreur de droit en ne déduisant pas de la seule circonstance que son droit d'être informé des risques de l'intervention avait été méconnu, l'existence d'un préjudice lui ouvrant droit à réparation »

CONCLUSION

Compte tenu de l’évolution jurisprudentielle de plus en plus favorable aux patients, il est indispensable pour le Praticien de respecter son obligation d’information dans toute son étendue.

Lorsqu’un risque survient, le Praticien doit rester ouvert vis-à-vis de son patient.

Le patient doit se sentir compris, soutenu et écouté. Dans le cas contraire, le risque de contentieux s’accroît.

En cas de réclamation/contestation du patient, il est indispensable que le Praticien reconnaisse les « faits ». Il ne doit toutefois jamais reconnaître une « faute », synonyme de responsabilité.

Il doit également contacter immédiatement son assureur qui se chargera de sa défense en mandatant des avocats.

mardi 4 novembre 2014

LE REFUS DE SOINS DU PROFESSIONNEL DE SANTE

INTRODUCTION

Toute personne a un droit d’accès aux soins et bénéficie à ce titre de la liberté de choisir le praticien qui le prendra en charge.

Parallèlement, sauf exceptions, le professionnel de santé dispose de cette même liberté, celui-ci pouvant accepter ou refuser de prendre en charge une personne qui en fait la demande.

DEFINITION DU REFUS DE SOINS

Le refus de soins doit s’entendre comme tout comportement d’un professionnel de santé qui conduirait directement ou indirectement à ne pas prodiguer de soins à un patient qui en fait la demande.

Ces comportements visent aussi bien ceux des médecins que ceux d’autres professionnels de santé (pharmaciens, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux, établissements de santé etc) et tant les actes de prévention, de diagnostic, de soins que les actes de prévention.

Il existe des refus de soins licites et des refus de soins illicites. Dès lors, le professionnel de santé n’est pas nécessairement sanctionné s’il refuse de soigner un patient.

I - LE REFUS DE SOINS LICITE

Il existe des hypothèses où le praticien a la faculté de refuser de prendre en charge un patient et d’autres où il en a l’obligation.

A – La possibilité du Praticien de refuser de prendre en charge un patient

Article R. 4127-42 du code de la santé publique : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ».

Un médecin a le droit de refuser de délivrer des soins à une personne et ce, pour des raisons tant personnelles que professionnelles.

a- Le risque d’atteinte à la sécurité du médecin

Le Conseil d’Etat considère comme légitime le refus d’un professionnel de santé de se déplacer en zone de détention sans être accompagné d’un membre du personnel de surveillance comme cela est pourtant exigé (Cf. Arrêt du Conseil d’Etat du 15 mars 1999, n° 183545)

Un praticien ne saurait également être sanctionné s’il refuse de se déplacer pour prendre en charge un patient à cause des émeutes dans la ville.



Cependant, la Cour de cassation considère que le refus du médecin de se déplacer en raison de fortes chutes de neige alors même qu’il connait l’état de santé préoccupant d’un patient n’est pas une raison personnelle suffisante (Cf. Cass. Crim., 4 février 1998, n° 96-81425)

b- Le comportement du patient

Un médecin peut refuser de soigner une personne si cette dernière adopte un comportement empêchant toute prise en charge.

Tel est notamment le cas lorsqu’un patient a refusé ou arrêté un traitement ou encore a manifesté un comportement agressif envers le praticien (Cf. Décision du Conseil national de l’Ordre des Médecins, 16 mai 2002 ; 19 février 2003, 6 septembre 2007).

Le médecin peut également refuser de poursuivre une prise en charge si ses précédents honoraires ne lui ont pas été payés (Cf. Décision du CNOM du 15 mars 2001).

c- Le droit de grève

Le droit de grève est un principe constitutionnel.

A ce titre, tout professionnel de santé peut l’invoquer afin de justifier un refus de soins.

Le droit de grève doit toutefois toujours être concilié avec le respect du principe de la permanence et de la continuité des soins.

En effet, le praticien a l’obligation de déférer aux réquisitions des autorités publiques en vue d’assurer la mission de service public de permanence des soins sous peine d’être notamment sanctionné dune amende de 3.750,00 euros (Cf. Article L. 4163-7 du code de la santé publique)., sous peine de sanction.

Naturellement, cette limite au droit de grève doit être nécessaire et proportionnée au but poursuivi (Cf. Arrêt du Conseil d’Etat du 9 décembre 2003).

En effet, la réquisition doit avoir pour but de permettre à l’établissement de santé d’assurer un service minimum et non pas à effectif complet.

d- L’indisponibilité du praticien

Le praticien ne pourra pas être sanctionné s’il n’a pas été en mesure de prendre en charge un patient du fait de son indisponibilité.

Avant tout refus de soins, le praticien devra toutefois apprécier la gravité de l’état de santé du patient et de l’urgence à intervenir.

e- La Clause de conscience

Un praticien a la possibilité de refuser de pratiquer un acte de soins s’il est contraire à ses convictions.

Tel est le cas notamment en cas d’interruption volontaire de grossesse ou de stérilisation à visée contraceptive.

Article L. 2123-1 du code de la santé publique :

« La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences. (…) Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation ».

Article L. 2212-8 alinéa 1 du code de la santé publique :

« Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2 ».

B – Le comportement du professionnel de santé en cas de refus de soins

Le praticien doit avertir immédiatement le patient qu’il refuse de le prendre en charge.

Il n’est toutefois pas obligé d’expliquer les raisons d’un tel refus de soins.

Il est conseillé de confirmer un tel refus au patient par écrit, en lettre recommandée avec accusé de réception et d’en adresser une copie au Conseil départemental de l’Ordre des médecins, lorsque la situation semble l’exiger.

Dans tous les cas, le praticien doit rediriger le patient vers un confrère ou un établissement de santé, en transmettant éventuellement toutes les informations nécessaires à la poursuite de la prise en charge.

C – L’obligation du professionnel de santé de refuser de soigner

Il existe différents cas où le praticien est tenu de refuser de soigner un patient.

Les refus de soins obligatoires :

  • L’incompétence du médecin
  • Les soins sans nécessité médicale ou présentant des dépenses injustifiées
  • Les soins présentant des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés.
  • L’acharnement thérapeutique
  • Les cas où le patient ne remplit pas les critères imposés par la loi pour bénéficier d’un acte de soins (interruption volontaire de grossesse, aide médicale à la procréation, greffe etc).

II - LE REFUS DE SOINS ILLICITE

Il existe de nombreux cas où le praticien peut être sanctionné s’il refuse de prodiguer des soins à un patient ou si son comportement est tel qu’il entraîne indirectement un refus de soins.

Les sanctions seront civiles, pénales ou déontologiques selon les conséquences du refus de soins.

A – Les soins non consciencieux et le manque d’humanisme



a- Les soins non consciencieux



Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin en y consacrant le temps nécessaire et prodiguer des soins adéquats et conformes aux données acquises de la science (Cf. Article R. 4127-32 du code de la santé publique).



Ces soins ne doivent pas être inefficaces ou illusoires.



Arrêt de la Cour de cassation, chambre criminelle, 6 mai 1997

Un médecin qui a privilégié une approche spirituelle et homéopathique de la médecine alors que sa patiente était atteinte d’une tumeur cancéreuse du sein et avait besoin d’une chimiothérapie a été sanctionné au titre d’un refus de soins.



b- Le manque d’humanisme du praticien

Le Praticien peut engager sa responsabilité pour refus de soins s’il manque d’attention envers ses patients et/ou s’il a une attitude méprisante et humiliante.



Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 16 décembre 2004 :

Un ophtalmologue qui a refusé d’examiner un patient qui s’est présenté à son rendez-vous avec quelques minutes de retard alors que ce dernier était handicapé et avait effectué plus de 80 km en ambulance a été sanctionné par l’ordre.



B – La défaillance du praticien dans la permanence ou la continuité des soins

Tout professionnel de santé doit participer à la permanence ou la continuité des soins.

Elle doit être assurée au malade en toute circonstance (Cf. Article L. 1110-1 et R. 4127-47 du code de la santé publique).



Le praticien ne sera toutefois pas sanctionné s’il est en grève et qu’il n’a pas été réquisitionné.

Tel est également le cas si ce dernier a tout mis en œuvre pour assurer la permanence ou la continuité des soins sans y parvenir.




Décision du CNOM du 16 décembre 2004 :

Un médecin qui, saisi d’une demande de rendez-vous présentée comme urgente par un patient victime d’un accident du travail, a recherché la possibilité de le recevoir au besoin en déplaçant d’autres consultations. Mais faute d’y parvenir, il lui a proposé de le recevoir le lendemain et lui a indiqué la possibilité de se rendre aux urgences de l’hôpital.

C – le refus discriminatoire

Article R. 4127-7 du code de la santé publique :

« Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard »



Le professionnel de santé qui refuse la prise en charge d’un patient sur un critère discriminatoire peut être sanctionné.



a- Discrimination fondée sur la condition sociale



De nombreux « testing » ont été et sont encore aujourd’hui réalisés par des associations afin de contrôler si les médecins refusent ou non de prendre en charge des patients bénéficiant de la CMU ou de l’AME.

Il ressort de ces testings que 22 % des médecins du secteur II testés refusent les patients bénéficiaires de la CMU ou de l’AME.

Dans cette hypothèse, si la preuve est rapportée d’une telle discrimination, les professionnels de santé peuvent être sanctionnés.

Et quand bien même ces derniers prendraient en charge de tels patients, ils seraient également sanctionnés s’ils ne leur faisait pas bénéficier des avantages offerts par la CMU et l’AME :

  • Le bénéfice du tiers payant intégral
  • L’obligation d’appliquer le tarif conventionnel

ou s’ils les traitaient différemment du reste de la clientèle :

  • Les délais d’attente prohibitifs,
  • L’acceptation de rendez-vous à des horaires seulement tardifs,
  • La dispense de soins de base ou superficiels,
  • Le refus de certains moyens de paiement,
  • L’absence du dispositif de la carte vitale etc.


b- Discrimination fondée sur l’état de santé

Une étude récente menée par l’Observatoire Sida Info Service a montré que les dentistes et les gynécologues sont les plus visés par ce refus de soins, ceux-ci prodiguant des soins superficiels par peur d’une contamination.




c- Discrimination du fait de l’âge

Tel est le cas des praticiens qui, du fait de l’âge très avancé de certains patients et pour des raisons d’économie, refuse ou limite leur prise en charge alors même qu’il s’agit de maladies curables.

Le Conseil consultatif national d’éthique a jugé ce refus de soins comme contraire à la dignité humaine.



Les sanctions prévues en cas de refus de soins pour motif discriminatoire sont lourdes car elles relèvent souvent des juridictions pénales.



Le code pénal prévoit une peine pouvant aller jusqu’à trois ans d’emprisonnement et 45.000,00 euros d’amende.



Mais ces sanctions sont rarement appliquées compte tenu des difficultés probatoires de telles discriminations.



d- Honoraires prohibitifs et renoncement aux soins

Article R. 4127-53 du code de la santé publique :

« Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués. L'avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. Un médecin doit répondre à toute demande d'information préalable et d'explications sur ses honoraires ou le coût d'un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues. Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades »

Les honoraires sont fixés librement par le médecin.

La seule limite réside dans l’obligation de tact et mesure qui impose au praticien de modérer ses dépassements d’honoraires.

Dès lors, dès que les honoraires sont prohibitifs pour le patient disposant de ressources modestes, cette fixation peut être considérée comme un refus de soins indirect puisque le patient n’aura d’autres choix que de renoncer aux soins.



Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 29 janvier 2008 :

Un praticien avait fixé ses honoraires à hauteur de 1.200,00 euros pour une personne âgée dont la situation financière était difficile.

Le praticien avait par ailleurs refusé de lui accorder des délais de paiement.

Le Conseil national a estimé que le médecin avait manqué de tact et mesure et ce, même s’il avait informé le patient qu’il exerçait en secteur II et que le patient avait donné son accord pour ces conditions financières.

Le Conseil d’Etat a défini la notion d’honoraires prohibitifs dans un arrêt du 18 février 1977.

Est excessif et viole le principe de tact et mesure les honoraires 2, 3 ou 6 fois supérieurs aux honoraires conventionnels ou si les tarifs sont nettement supérieurs à ceux pratiqués par les autres praticiens de même spécialité exerçant dans des conditions similaires.




Arrêt du Conseil d’Etat du 19 mai 1993 :

« La comparaison avec les pratiques financières des autres professionnels relevant du même code d’exercice peut s’avérer déterminant dans l’appréciation de la faute du médecin ».



Il importe peu que le patient ait ou non accepté de régler le montant des honoraires ou que les dépassements d’honoraires soient pris en charge par les mutuelles des patients.

Le médecin pourra quand même être sanctionné.



Si un praticien est poursuivi pour avoir pratiqué des honoraires prohibitifs, il encourt les peines suivantes :


  • Des sanctions disciplinaires prononcées par le Conseil régional de l’Ordre des médecins ou par la section des assurances sociales du même conseil,
  • Des sanctions prévues par la convention médicale du 12 janvier 2005 (Suspension du droit permanent à dépassement, suspension du droit de pratiquer des honoraires différents, suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel).



III – LE REFUS DE SOINS ET LA NON-ASSISTANCE A PERSONNE EN PERIL

Tout médecin a l’obligation de prendre en charge une personne s’il y a urgence à intervenir et/ou si elle risque un péril grave et imminent et ce, peu importe qu’il s’agisse d’un de ses patients (Cf. Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 1er avril 1998).



Lorsque la situation laisse présumer une prise en charge en urgence, il appartient au médecin de recueillir des informations sur l’état de la personne afin d’apprécier le degré d’urgence.



Cette obligation de se renseigner peut aller jusqu’à l’obligation de se déplacer lorsque la situation l’exige.



A défaut de se renseigner et/ou se déplacer, le médecin peut être sanctionné faute de s’être mis en mesure d’apprécier l’état de santé du patient et le degré d’urgence à intervenir.



Une fois le médecin conscient de l’urgence, son absence d’intervention est fautive.

Décision du Conseil National de l’Ordre des Médecins du 12 juin 1997 :

Un enfant a été victime d’un malaise nécessitant des soins à domicile.

Le médecin de garde a été appelé mais a refusé d’intervenir considérant que le domicile du malade ne se trouvait pas dans sa zone de garde.

Le médecin de garde a reçu un blâme car il avait conscience de la nécessité de se déplacer et s’en est pourtant délibérément désintéressé.

A tout le moins, il aurait dû transmettre les coordonnées du médecin de garde du secteur et assurer un suivi en prenant des nouvelles du patient.



Un cas d’omission fautive, le praticien peut être poursuivi pénalement pour non assistance à personne en péril et il encourt à ce titre une peine de 5 ans d’emprisonnement et 75000 euros d’amende.



Article 223-6 aliéna 2 du code pénal :

« Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ».

Toutefois, pour que ce délit soit caractérisé, deux éléments constitutifs doivent être réunis :

  • Un élément matériel
  • Un élément moral


L’élément matériel



Il faut un péril grave et imminent.

Le péril doit nécessiter une intervention immédiate (Arrêt de la Cour de cassation, Chambre Criminelle du 31 mai 1949).

Le danger de mort n’est toutefois pas nécessaire.



Et le péril simplement hypothétique ne peut entraîner la condamnation du médecin (Cf. Arrêt de la Cour de cassation, Chambre criminelle du 13 janvier 1955).



L’élément moral

Le médecin doit avoir conscience du péril.



Un médecin qui n’est pas intervenu malgré l’urgence ne sera pas sanctionné s’il ne pouvait soupçonner, au moment des faits, de la survenue rapide d’un dommage.



Arrêt de la Cour de Cassation, Chambre criminelle du 20 janvier 1988 :

Le fait d’établir un ordre de visite des patients et de repousser la visite de l’un d’entre eux, alors que son état s’est aggravé, n’est pas constitutif du délit de non assistance à personne en péril dès lors que le médecin n’avait pas été tenu informé de l’évolution de l’état du patient.

L’erreur de diagnostic et la mauvaise analyse concernant le péril n’est pas sanctionnable sur le fondement de l’infraction de non assistance à personne en péril.



Mais la jurisprudence est exigeante en ce que la médecine suppose certaines connaissances générales du fait de la formation universitaire. L’intervention inefficace du médecin qui ne permet pas de sauver la vie du patient n’est également pas sanctionnable sur ce fondement.

En effet, l’infraction de non assistance à personne en péril ne sanctionne que les cas d’omission volontaire de porter secours en connaissance du péril imminent.

Dès lors, c’est le fait de ne pas intervenir qui est sanctionné et non le fait de ne pas réussir à sauver la personne en péril.



Dès lors, le médecin ne peut invoquer l’inefficacité supposée de son intervention ou sa spécialité professionnelle pour refuser celle-ci (Cf. Arrêt de ma Cour de cassation, Chambre criminelle du 23 mars 1953).

LE REFUS DE SOINS DU PATIENT

L’OBLIGATION D’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT AUX SOINS

Selon l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention envisagés par le praticien, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les alternatives thérapeutiques et sur les conséquences prévisibles en cas de refus de soins du patient.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seule l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

Le respect de cette obligation d’information est fondamental puisqu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient qui peut le retirer à tout moment .

Il en va de même en cas de refus de soins, le praticien devant respecter la volonté du malade.

L’OBLIGATION DE RESPECTER LE « REFUS DE SOINS » DU PATIENT

1. Le cas du majeur

L’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose que le médecin doit respecter la volonté du patient de refuser ou d’interrompre un traitement en cours après l'avoir informé des conséquences de ses choix.

Toutefois, si cette décision met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d'accepter les soins indispensables.

La responsabilité du praticien ne peut bien évidemment pas être engagée s’il ne parvient pas à convaincre le patient de se faire soigner.

Toutefois, encore faut-il que le Praticien n’ait pas manqué à son obligation d’information.

Cass. 1ère Civ., 15/11/2005, n° 04-18.180

« Prive sa décision de base légale (…), une cour d'appel qui, pour débouter un patient souffrant à l'issue d'une intervention chirurgicale de différents troubles, de son action en responsabilité à l'encontre du médecin, relève qu'il s'était opposé au traitement préconisé par ce praticien et que l'aggravation de son état de santé avait conduit ce dernier à pratiquer cette intervention, sans rechercher si le patient avait été informé des risques graves encourus en cas d'opposition à ce traitement et de recours à une telle intervention et ainsi mis en mesure de donner un consentement ou un refus éclairé aux actes médicaux envisagés ».

La cour de cassation a jugé que la responsabilité du praticien était engagée en cas de dommages subis par un patient consécutivement à un refus de soins, dès lors que ce praticien n’avait pas informé son patient des risques graves encourus d’un tel refus.

Lorsque le patient refuse de se faire soigner, le Praticien doit lui laisser un temps de réflexion suffisant et raisonnable durant lequel il va réfléchir à sa décision et aux conséquences qui en découlent.

Et si le patient réitère sa décision à l’issue de ce délai de réflexion, le Praticien aura le droit de ne pas soigner ou d’interrompre le traitement en cours.

Il devra consigner ce refus de soins dans le dossier médical du patient. En aucun cas, le Praticien ne pourra passer outre la décision de son patient de ne pas se faire soigner.

Si le médecin prodigue les soins malgré le refus de soins du patient, il peut être poursuivi pénalement pour atteinte à l’intégrité physique et encourt à ce titre une peine d’emprisonnement et/ou d’amende, selon les conséquences dommageables qui en résultent pour le patient.

2. Le cas du mineur ou du majeur protégé

Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, respectivement par les titulaires de l'autorité parentale et par le tuteur.

Ce sont eux qui reçoivent l'information délivrée par le praticien et qui prennent les décisions concernant la santé de ces derniers.

Toutefois, conformément aux dispositions du code de la santé publique, les mineurs et les majeurs protégés ont le droit de recevoir eux-mêmes l’information et de participer à la prise de décision les concernant et ce, d'une manière adaptée à leur degré de maturité s'agissant des mineurs ou à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.

Tutelle sur les biens ou tutelle sur la personne :

Le tuteur n’a aucun pouvoir de décision médicale, s’il a été désigné uniquement pour la gestion des biens du majeur protégé. Dans cette hypothèse, le majeur protégé reste libre des décisions concernant sa santé.

A l’inverse, lorsqu’il s’agit d’une tutelle sur la personne même du majeur protégé, les décisions sont prises uniquement par le Tuteur.

Toutefois, il ne peut s’agir que de décisions concernant des actes bénins. Lorsque les soins envisagés portent atteinte à l’intégrité physique du majeur protégé, tels une intervention chirurgicale, le Tuteur doit solliciter préalablement l’accord du Juge des Tutelles.

LA PREUVE DU REFUS DE SOINS

En cas de litige l’opposant à un patient, le praticien peut prouver le refus de soins par tout moyen et notamment :

  • Compte-rendu de consultations
  • Correspondance entre confrères
  • Formulaire d’information signé
  • Formulaire de refus de soins signé

LES EXCEPTIONS AU REFUS DE SOINS

Il existe des cas où le praticien a la possibilité de ne pas respecter la volonté du malade de ne pas se faire soigner et d’autres où la loi impose certains soins aux personnes.

Il ne s’agit toutefois pas d’une liste exhaustive.

1. Les vaccinations obligatoires

Les vaccinations obligatoires sont celles contre : - la diphtérie et le tétanos (seule la primo vaccination avec le 1er rappel à 11 mois est obligatoire) ; - la poliomyélite (la primo vaccination et les rappels sont obligatoires jusqu'à 13 ans) ; - la fièvre jaune (pour toutes les personnes résidant en Guyane). Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination ou la volonté d'en entraver l'exécution sont punis de six mois d'emprisonnement et de 3.750,00 Euros d'amende (Cf. article L. 3116-4 du code de la santé publique). En cas d’infraction à la loi par les titulaires de l’autorité parentale, le Ministère Public peut engager des poursuites à leur encontre et ce, jusqu’aux dix ans de l’enfant pour les vaccinations antidiphtérique et antitétanique ou jusqu’aux quinze ans de celui-ci pour la vaccination antipoliomyélitique (Cf. article R. 3116-1 du code de la santé publique).

2. Le traitement des maladies mentales

Dans sa décision n° 2010-71 du 26 novembre 2010, le Conseil Constitutionnel avait abordé l’administration forcée de soins pour les personnes hospitalisées sans leur consentement et avait jugé :

« (…) Une personne atteinte de troubles mentaux — qui, soit rendent impossible son consentement alors que son état impose une surveillance constante, soit font que cette personne compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l’ordre public, — ne peut s’opposer aux soins médicaux que ces troubles requièrent ».

Toutefois, la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, impose l’obligation de faire vérifier la régularité de l’hospitalisation sous contrainte dans un délai de quinze jours et la comparution tous les 6 mois devant le Juge de la Liberté et de la Détention des personnes faisant l’objet d’une hospitalisation sans consentement.

3. Le traitement judiciaire de la toxicomanie

La loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970, relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses, présente le toxicomane comme un malade et offre à ce titre la possibilité à la justice d'imposer des soins en vue de désintoxiquer celui qui a fait un usage illicite de stupéfiants.

La loi n° 2007-297 du 5 mars 2007, relative à la prévention de la délinquance, renforce cet objectif sanitaire en élargissant le champ d'application de la mesure d'injonction thérapeutique et en faisant évoluer son déroulement.

Elle crée notamment la fonction de médecin relais, dont le rôle est d’appliquer la mesure d'injonction thérapeutique, ainsi que le stage de sensibilisation au délit d'usage de stupéfiants.

4. Le patient hors d’état d’exprimer sa volonté

 Le patient non en fin de vie

L’alinéa 4 de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique dispose que « lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance (…), ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ».

Il ressort clairement de l’article susvisé que lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le praticien qui envisage un soin ou une intervention doit consulter préalablement la personne de confiance ou la famille et à défaut les proches.

Toutefois, la décision finale revient au Praticien, les représentants ne pouvant en effet s’opposer à de tels soins.

Définition de la personne de confiance :

Depuis la loi du 4 mars 2002, un patient peut désigner une personne de confiance qui va l'accompagner dans toutes les démarches concernant sa santé.

Il peut s’agir d’un parent, d’un proche ou du médecin-traitant.

Pour être désignée, il suffit au patient de la nommer par écrit et éventuellement de le faire consigner dans son dossier médical.

La personne de confiance choisie par le patient peut être révoquée à tout moment. 


 Le patient en fin de vie

Article R. 4127-37 du code de la santé publique dispose qu’ « en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie ».

Lorsque le patient se trouve en fin de vie, le praticien peut prendre la décision d’arrêter ou de limiter le(s) traitement(s) en cours s’ils n’ont pour but que le maintien artificiel de la vie.

Le Praticien doit toutefois préalablement respecter une procédure collégiale.

La procédure collégiale : Article R. 4127-37 aliéna 2 du code de la santé publique

Le médecin peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative.

Mais il est tenu de le faire après consultation de la personne de confiance, de la famille ou à défaut des proches et au vu des directives anticipées éventuellement rédigées par le patient préalablement à son hospitalisation ou pendant celle-ci lorsqu’il était encore en état d’exprimer sa volonté.

Ces directives anticipées valables trois ans peuvent être détenues par un tiers (famille, amis etc.) ou versées au dossier médical du médecin-traitant ou de l’établissement de santé.

Les détenteurs des directives anticipées, la personne de confiance, la famille ou, le cas échéant, l'un des proches doivent être informés immédiatement par le médecin en charge du patient de la décision qu’il a prise de mettre en œuvre cette procédure collégiale.

Cette décision est prise après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant.

La décision de l’équipe médicale doit être consignée dans le dossier médical.

Elle doit par ailleurs être motivée. Y est en effet mention de :

- des avis recueillis, - de la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins, - des les motifs de la décision.

La personne de confiance, la famille ou, à défaut, l'un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement.

5. L’urgence

 Le cas du majeur

Par principe, le médecin ne peut passer outre le refus de soins décidé par le patient majeur, sous peine d’encourir de lourdes sanctions civiles, disciplinaires, administratives ou pénales.

Toutefois, le Juge administratif a eu l’occasion de juger que les médecins ne portent pas atteinte aux droits du patient lorsque, après avoir tout mis en œuvre pour convaincre la personne d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent dans le but de le sauver un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état.

Tribunal Administratif de LILLE, 25 août 2002, GUISLAIN :

Une patiente a informé l'équipe médicale, tant oralement que par la signature d'une décharge de responsabilité, qu'en raison de ses convictions, elle refusait qu'une transfusion sanguine lui soit administrée.

Pourtant, les médecins ont procédé contre son gré à une transfusion sanguine, en violation des dispositions de l'article L 1111-4 du Code de la santé publique réglementant le principe de l'inviolabilité du corps humain qui se rattache au principe constitutionnel de la sauvegarde de la personne humaine et de la liberté individuelle.

Dès lors, le Tribunal administratif a jugé que l'accomplissement d'un acte médical par le Centre Hospitalier en l’absence de consentement libre et éclairé du patient majeur constitue une atteinte grave et manifestement illégale à ces libertés fondamentales, dans la mesure où il n’est pas prouvé que le refus de respecter la volonté de la patiente aurait été rendu nécessaire du fait d'un danger immédiat pour sa vie.

CE 16 août 2002, n° 249552 :

« Le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu'il se trouve en état de l'exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d'une liberté fondamentale.

Toutefois, les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu'elle est protégée par les dispositions de l'article 16-3 du code civil et par celles de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu'après avoir tout mis en oeuvre pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état.

Le recours, dans de telles conditions, à un acte de cette nature n'est pas non plus manifestement incompatible avec les exigences qui découlent de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, et notamment de son article 9. C'est à bon droit que le juge des référés du tribunal administratif (…) a décidé que l'injonction qu'il adressait au centre hospitalier universitaire de s'abstenir de procéder à des transfusions sanguines sur une patiente, témoin de Jéhovah, cesserait de s'appliquer si l'intéressée venait à se trouver dans une situation extrême mettant en jeu un pronostic vital. Il y a lieu toutefois d'ajouter à la réserve mentionnée par le juge des référés qu'il incombe au préalable aux médecins du centre hospitalier d'une part de tout mettre en oeuvre pour convaincre la patiente d'accepter les soins indispensables, d'autre part de s'assurer que le recours à une transfusion soit un acte indispensable à la survie de l'intéressée et proportionné à son état ».

Dès lors, sans qu’il s’agisse d’un principe général et absolu, les juges sont enclins à ne pas sanctionner un praticien qui n’a pas respecté la volonté de son patient de ne pas subir un traitement médical ou une intervention chirurgicale.

Il doit toutefois s’agir :

- d’une urgence vitale - d’un soin ou d’un traitement ne permettant aucune alternative thérapeutique

 Le cas du mineur et du majeur protégé

Il sera rappelé que seul le tuteur ou le titulaire de l’autorité parentale prend les décisions concernant la santé du majeur protégé ou du mineur.

Toutefois, l’article L. 1111-4 alinéa 5 du code de la santé publique dispose que « si le refus entraîne des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ».

Cette notion de « conséquences graves » n’est pas précisée par la Jurisprudence.

Le praticien doit donc apprécier en conscience si les refus de soins auxquels il est confrontés sont assimilables à des refus entraînant des conséquences graves pour le patient mineur ou majeur protégé.

Toutefois, sont incontestablement assimilés à des conséquences graves, les risques d’atteinte à l’intégrité physique (invalidité) et les risques vitaux (décès).

En tout état de cause, lorsque les représentants légaux des patients mineurs ou majeurs protégés refusent des soins urgents indispensables à leur survie, le praticien doit immédiatement en informer le Procureur de la République, ce type de comportement étant en effet assimilable à des sévices ou à des actes de privation (Cf. article 226-14 du code pénal).

A défaut de dénonciation, le Praticien peut être poursuivi pénalement pour non assistance à personne en péril et il encourt à ce titre une peine de cinq ans d’emprisonnement et de 75.000,00 euros d’amende. Article 226-14 du code pénal :

« L’article 226-13 (relatif à la sanction de la violation du secret professionnel) n'est pas applicable (…) au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises.

Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ».

CONCLUSION

Aucune intervention ni aucun soin ne peut être pratiqué sans le consentement du patient ou du représentant légal de ce dernier.

Sauf exceptions susmentionnées, le médecin ne peut passer outre la volonté du patient ou de son représentant légal de ne pas subir un traitement médical ou une intervention chirurgicale.

Lorsque le praticien outrepasse le refus de soins opposé par un malade, il lui est conseillé de mentionner dans le dossier médical les raisons de cette décision, en prenant soins de préciser les circonstances dans lesquelles le patient, les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur ont été informés et ont refusé les soins ou intervention proposés.

En outre, dans une telle hypothèse, il est toujours souhaitable que le médecin — outrepassant le refus de soins d’un patient —demande l’avis d’un confrère.

mardi 8 avril 2014

LE SECRET PROFESSIONNEL DU MEDECIN

LE PRINCIPE DU SECRET PROFESSIONNEL

L’article R.4127-4 du code de la santé publique dispose que « le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. (Il) couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris ».

Les personnes soumises au secret professionnel

L’article L. 1110-4 aliéna 2 du code de la santé publique dispose que le secret professionnel s’impose à tout professionnel de santé ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

Toutefois, plusieurs professionnels de santé peuvent, sauf opposition du patient dûment averti, échanger des informations médicales concernant un patient et couvertes par le secret si cela a pour but d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible.

Cet échange d’information n’est possible que lorsque les praticiens interviennent dans une prise en charge commune d’un même patient.

Lorsque la personne est prise en charge dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées à l’ensemble de l’équipe médicale. Le consentement du patient n’est en effet pas nécessaire.

Dans les maisons ou centres de santé, l’échange d’informations entre les professionnels de santé de la structure adhérant au projet de santé est soumis au consentement exprès du patient.

Dans tous les cas, la personne peut toujours refuser que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé, nommément désignés.

Les informations couvertes par le secret professionnel

Le médecin doit garder secret tout ce que le patient a pu lui révéler, sur lui-même ou sur ses proches, lors des différentes consultations.

Le secret couvre tant les informations concernant l’état de santé du patient que celles relative à son identité (nom, adresse etc.) ainsi que les autres confidences délivrées en dehors du strict cadre des soins donnés.

La confiance du patient est une nécessité. En effet, le patient doit avoir la certitude que le praticien respectera le secret professionnel. Le patient doit avoir une confiance absolue en son médecin. A défaut, il se peut que le patient ne dévoile pas toutes les informations pourtant indispensables à sa bonne prise en charge médicale.

Les sanctions de la violation du secret professionnel

  • Sur le plan pénal

En cas de violation du secret médical, le praticien encourt une peine d’un an d’emprisonnement et de 15.000,00 euros d’amende (Cf. Article 226-13 du code pénal).

  • Sur le plan disciplinaire

Le praticien peut également être sanctionné disciplinairement par le Conseil de l’Ordre des Médecins.

Les sanctions professionnelles encourues sont :

  • l’avertissement,
  • le blâme,
  • l’interdiction temporaire ou permanente d’exercer,
  • la radiation du tableau de l’Ordre.

Arrêt du Conseil d’Etat, 30 janvier 1963 : L'instance disciplinaire n'est pas liée par la qualification pénale retenue à l’encontre du praticien et n'est pas tenue par la sanction judiciaire éventuellement prononcée contre lui.

  • Sur le plan civil

La victime d’une divulgation peut saisir le juge civil pour obtenir des dommages-intérêts en réparation des préjudices subis du fait de cette violation du secret professionnel par le praticien.

Le patient doit toutefois rapporter la preuve d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute du praticien et le(s) préjudice(s) allégué(s).

LES DEROGATIONS LEGALES AU SECRET PROFESSIONNEL

Le respect du secret professionnel par le praticien est la règle.

Même si le patient autorise son médecin à lever le secret professionnel sur des informations le concernant, ce dernier ne pourra en aucun cas le faire et ce, même après la mort de son patient.

L’accord du patient ne délie pas le médecin du secret professionnel.

En effet, le secret professionnel est un principe général et absolu.

Arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation du 8 mai 1947 – Arrêt DEGRAENE : «L'obligation du secret professionnel s'impose aux médecins comme un devoir de leur état. Elle est générale et absolue et il n'appartient à personne de les en affranchir »

Toutefois, il existe des cas où la loi autorise ou impose au médecin de révéler des informations médicales concernant l’un de ses patients.

Ces révélations, qui doivent être nécessaires, non excessives et pertinentes par rapport au but poursuivi par la loi, ne peuvent faire l’objet d’aucune sanction.

Les « dénonciation » imposées

1) Le médecin est obligé de déclarer les naissances.

Article 56 du code civil : « La naissance de l'enfant sera déclarée par le père, ou, à défaut du père, par les docteurs en médecine ou en chirurgie, sages-femmes, officiers de santé ou autres personnes qui auront assisté à l'accouchement ; (…). L’acte de naissance sera rédigé immédiatement ».

2) Le médecin doit déclarer les décès.

Article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales : « L'autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu'au vu d'un certificat, établi par un médecin, attestant le décès.

Ce certificat, rédigé sur un modèle établi par le ministère chargé de la santé, précise la ou les causes de décès, aux fins de transmission à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale et aux organismes dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. (…) ».

3) Le médecin doit déclarer les maladies contagieuses aux agences régionales de santé.

Article L. 3113-1 du code de la santé publique : « Font l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire par les médecins et les responsables des services et laboratoires de biologie médicale publics et privés : 1° Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale ; 2° Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (…) ».

4) Le médecin doit établir des certificats médicaux circonstanciés en cas d’accidents du travail ou de maladies professionnelles.

  • Accidents du travail :

Article L. 441-6 du code de la sécurité sociale : « Le praticien établit, en double exemplaire, un certificat indiquant l'état de la victime et les conséquences de l'accident ou les suites éventuelles, en particulier la durée probable de l'incapacité de travail, si les conséquences ne sont pas exactement connues. Il adresse directement un de ces certificats à la caisse primaire et remet le second à la victime.

Lors de la guérison de la blessure sans incapacité permanente ou, s'il y a incapacité permanente, au moment de la consolidation, un certificat médical indiquant les conséquences définitives, si elles n'avaient pu être antérieurement constatées, est établi en double exemplaire. L'un des certificats est adressé par les soins du praticien à la caisse primaire, le second est remis à la victime, ainsi que toutes les pièces ayant servies à l'établissement dudit certificat. (…) ».

  • Maladie professionnelle :

Article L. 461-5 du code de la sécurité sociale : « Toute maladie professionnelle dont la réparation est demandée (…) doit être, par les soins de la victime, déclarée à la caisse primaire dans un délai déterminé, même si elle a déjà été portée à la connaissance de la caisse (…).

Le praticien établit en triple exemplaire et remet à la victime un certificat indiquant la nature de la maladie, notamment les manifestations (…) constatées ainsi que les suites probables (…).

Ces exemplaires du certificat doivent être joints, par la victime, à sa déclaration faite auprès de la sécurité sociale, à charge pour cette dernière de la transmettre à l’inspecteur du travail de l’entreprise où est employé le salarié « malade ».

Les « dénonciations » autorisées

1) Le médecin peut informer la famille, les proches ou la personne de confiance de son patient d’un diagnostic ou d’un pronostic grave et ce, afin de leur permettre de soutenir ce dernier.

Article L. 1110-4 alinéa 8 du code de la santé publique : « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance (…) reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part (…) ».

2) Le praticien, conformément à l’article L. 1110-4 aliéna 9 du code de la santé publique, peut délivrer certaines informations aux ayants droit d’un patient décédé mais seulement si ces derniers souhaitent :

  • connaître les causes de la mort du défunt,
  • défendre la mémoire du défunt,
  • faire valoir les droits des ayants droit.

Le praticien devra taire ces informations si le patient s’y est opposé de son vivant.

3) Le médecin peut dénoncer au Procureur de la République les sévices ou privations physiques ou psychiques qu’il constate dans l’exercice de sa profession.

Article 226-14 du code pénal : « (Le secret professionnel) n'est pas applicable : (…) 2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises (…) ».

Le médecin doit toutefois obtenir l’accord de son patient pour dénoncer ces sévices ou privations.

Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne vulnérable qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, le praticien doit « dénoncer » ces sévices ou privations, sous peine d’être poursuivi pour non-assistance à personne en péril et d’encourir une peine de 5 ans d’emprisonnement et de 75.000,00 euros d’amende (Cf. Article 223-6 du code pénal).

Cette dénonciation doit décrire objectivement ce que le médecin a constaté (lésions etc.). Elle ne doit en aucun cas mettre en cause un tiers.

4) Le médecin a l’autorisation d’informer les autorités administratives de la dangerosité d’un de ses patients.

Article 226-14 du code pénal : « (Le secret professionnel) n'est pas applicable : (…) aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une ». Il sera souligné qu’il ne s’agit pas d’une liste exhaustive de dérogations légales mais des principales situations auxquelles les praticiens sont généralement confrontés.

MISES EN SITUATION

1) Le secret médical face à la Police ou à la Justice

  • Réquisitions « pénales »

En cours d’enquête ou d’instruction pénale, il peut arriver qu’un Officier de Police Judiciaire ou un Magistrat (Procureur de la République ou Juge d’Instruction) sollicite du médecin qu’il communique des éléments d’information sur un de ses patients faisant l’objet de cette enquête ou de cette instruction.

En aucun cas le praticien ne doit répondre à ces réquisitions en fournissant des informations concernant son patient.

Il devra en effet attendre qu’une perquisition judiciaire, aux fins de saisie, soit organisée dans son cabinet médical.

Article 56-3 du code de procédure pénale : « Les perquisitions dans le cabinet d'un médecin (…) sont effectuées par un magistrat et en présence de la personne responsable de l'ordre ou de l'organisation professionnelle à laquelle appartient l'intéressé ou de son représentant ».

Le membre du Conseil de l’Ordre présent lors de la perquisition doit veiller à ce que les documents saisis soient en rapport avec l’enquête ou l’instruction et soient utiles à sa résolution.

A défaut, les objections de ce dernier devront être consignées dans le procès-verbal de saisie.

  • Certificat médical et irresponsabilité pénale du patient

Même si un Juge ou un Avocat le sollicite pour prouver l’irresponsabilité pénale d’une personne ayant commis un crime ou un délit, aucun certificat médical attestant de troubles psychiques ne peut être dressé par le praticien l’ayant pris en charge.

Il revient en effet au Juge ou à l’Avocat, s’il l’estime nécessaire, de solliciter que soit diligentée une mesure d’expertise judiciaire « psychiatrique » visant à prouver cet état pathologique.

  • Le témoignage en justice

Le praticien ayant pris en charge un patient ne doit jamais témoigner sur des faits dont il a eu connaissance sur ce patient dans le cadre de son activité professionnelle (date de consultation, adresse du patient, soins prodigués, crime ou délit commis etc.).

Toutefois, lorsqu'un médecin est poursuivi en justice par un patient ou sa famille, le secret médical ne s’impose alors plus à lui.

Il peut porter à la connaissance du Juge ou de la Police tous les documents utiles à la manifestation de la vérité et ce, dans le strict respect des droits de la défense.

  • Réquisitions « civiles »

Lorsqu’une personne s’estime victime d’un accident médical et souhaite engager la responsabilité civile d’un médecin, elle doit alors saisir la juridiction civile ou la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (dite « CRCI ») compétente afin qu’une expertise médicale soit diligentée et qu’il soit statué sur les éventuelles responsabilités des praticiens et/ou établissements de santé l’ayant prise en charge et sur l’évaluation de ses préjudices.

Pour mener à bien sa mission, l’Expert médical désigné sollicite systématiquement la communication des documents médicaux concernant la « victime », qui sont détenus par les médecins et/ou établissements de santé mis en cause par cette dernière.

Le médecin doit obligatoirement déférer à cette demande en communiquant à l’ensemble des parties au procès tous les éléments d’informations dont il dispose sur ce patient et ce, afin de respecter le respect du principe du contradictoire.

Le secret professionnel s'applique différemment selon qu'il s'agit d'un procès civil ou d'un procès pénal. En effet, devant les Juridictions civiles et les CRCI, le praticien est tenu de communiquer les informations médicales en sa possession. Il en va différemment lors d’un procès pénal, où il reste soumis au secret professionnel dans les conditions susvisées de l’article 56-3 du code de procédure pénale.

2) Le secret professionnel, l’assurance maladie et la médecine de contrôle

Les médecins-conseils du service de contrôle médical ont un droit d’accès aux informations médicales protégées par le secret médical.

Article L. 315-1, V du code de la sécurité sociale : « (…). Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical ».

Le médecin traitant peut dès lors, à la demande du médecin-conseil du service du contrôle médical, communiquer ces informations.

Toutefois, cet échange doit toutefois remplir certaines conditions :

  • Le patient doit donner son accord,
  • Les renseignements doivent être communiqués sous pli confidentiel à un médecin-conseil nommément désigné et non pas au service du contrôle,
  • Le médecin traitant ne doit confier que les données indispensables à l’exécution de la mission du médecin-conseil.

3) Le secret professionnel et les compagnies d’assurances

Par principe, aucun praticien ne doit déférer aux demandes des compagnies d’assurances sollicitant des informations médicales (dossier médical, certificat médical etc.) sur leurs assurés ou futurs assurés.

Il importe peu que la demande de communication émane du médecin-conseil de la compagnie d’assurance, pourtant soumis au secret professionnel.

En effet, seul le patient peut remettre à sa compagnie d’assurance les documents médicaux le concernant.

Il lui revient donc de demander à son médecin qu’il lui délivre le(s) document(s) exigé(s) par sa compagnie d’assurance, à charge pour lui de le(s) remettre directement à celle-ci.

  • Questionnaires médicaux et adhésion du patient à un contrat d’assurance

Les Compagnies d’assurance sollicitent systématiquement du patient souhaitant souscrire un contrat d’assurance, qu’il fasse remplir par son médecin traitant un questionnaire médical.

Le médecin traitant ne peut en aucun cas remplir et signer un tel questionnaire. En effet, en faisant cela, il devient médecin-conseil de la Compagnie d’assurance et change alors de casquette.

Or, selon l’article R. 4127-105 du code de la santé publique, « nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d'un même malade.
 Un médecin ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux d'un de ses patients, d'un de ses proches (…) ».

Le patient doit donc faire remplir ce questionnaire par un médecin différent de son médecin traitant.

  • Certificat médical, décès du patient et contrat d’assurance-décès

En cas de décès d’un patient, les ayants droit peuvent avoir besoin de produire, à la compagnie d’assurance du défunt, un certificat médical mentionnant les causes de la mort et ce, afin d’obtenir le versement d’un capital-décès dont ils bénéficient au titre d’un contrat d’assurance souscrit par « l’assuré » de son vivant.

En effet, il est fréquent que les Compagnies d’assurances sollicite des ayants droit qu’ils communiquent des documents justifiant les causes de la mort et ce, afin de s’assurer que ces causes ne font pas l’objet d’une exclusion de garantie mentionnée dans le contrat d’assurance.

Dans cette hypothèse, le praticien est en droit de dresser un certificat médical, celui-ci devant toutefois uniquement mentionner qu’il s’agit d’une mort naturelle, accidentelle, due à une maladie ou étrangère à la clause d’exclusion du contrat d’assurance dont il a connaissance.

Naturellement, il ne devra en aucun cas mentionner la cause précise de la mort, à savoir par exemple la pathologie dont souffrait son patient.

  • Certificat médical, voyage et assurance annulation

Un certificat d’hospitalisation ou de traitement en cours est suffisant pour qu’un patient assuré obtienne le remboursement de son billet d’avion dans les suites d’une annulation pour cause de « maladie ».

La compagnie d’assurance n’est pas en droit de soumettre ce remboursement à d’autres conditions contractuelles, telles la nécessité de justifier des causes de l’accident ou de la maladie ayant empêché le voyage.

Arrêt Cass. 1ère Civ., 18 mars 1986, n° 84-15702, GAMF C/ Société SUNAIR France : « (…). Est, dès lors, légalement justifiée la décision d'une Cour d'appel qui statuant dans un litige relatif à l'exécution d'un contrat d'assurance garantissant le remboursement de frais d'annulation de voyage, ainsi que des frais de retour ou de prolongation de séjour consécutifs à une maladie ou à un accident- déclare nulle comme étant contraire à l'obligation au secret médical une clause dudit contrat d'assurance obligeant l'assuré à produire un certificat médical précisant la nature et la gravité de la maladie ou de l'accident ainsi que des conséquences prévisibles ».

4) Le secret professionnel, les maisons départementales des personnes handicapées et les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (dites MAIA)

Le médecin peut adresser un certificat médical en vue de l’inscription de son patient dans une maison départementale des personnes handicapées mais à la seule condition que ce certificat médical soit adressé au médecin de l’équipe pluridisciplinaire (composée de médecins, infirmiers, psychologues, spécialiste du travail social ou de l’accueil scolaire etc).

En effet, seuls les professionnels de santé prenant en charge un même patient peuvent partager des informations le concernant, à l’exclusion des professionnels du secteur médico-social.

Dès lors, c’est le médecin ayant reçu les informations couvertes par le secret médical qui doit les communiquer à l’équipe, à charge toutefois pour ce dernier de faire le tri entre celles qui sont pertinentes et nécessaires aux membres de cette équipe dans les limites de leurs attributions respectives et de l’exercice de leur mission.

Il en est de même lorsqu’un praticien adresse un patient dans une MAIA.

CONCLUSION

Le droit au secret professionnel est un droit général et absolu pour le patient qui est protégé par le Code de la santé publique et le code pénal.

Sauf dérogations légales, c’est également un devoir pour tout médecin.

Toutefois, il arrive parfois que ce droit/devoir entre en conflit avec d’autres principes ou d’autres intérêts. Le praticien a alors des difficulté à savoir quel comportement adopter pour ne pas enfreindre le secret professionnel auquel il est soumis.

En cas de doute, il lui est conseillé de se renseigner auprès du Conseil et l’Ordre et/ou de ne pas divulguer d’informations ou de documents au(x) tiers qui en font la demande.

vendredi 7 février 2014

LE DOSSIER MEDICAL DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE ET/OU DU PRATICIEN LIBERAL

INTRODUCTION

Les articles R. 1112-2 et R. 4127-45 du code de la santé publique disposent :

« Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé ou en consultation externe »

« Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ».

Dès lors, pour chacun de leurs patients, tant les établissements de santé que les praticiens libéraux doivent tenir un dossier médical dont la consultation par le patient et la communication à ce dernier est très encadrée par la loi.

I – LES BENEFICIAIRES DE L’ACCES AU DOSSIER MEDICAL

Selon l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé, détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».

La notion de « toute personne » vise :

  • le patient lui-même ;
  • les ayants droits du patient décédé ;
  • les titulaires de l’autorité parentale pour le patient mineur ;
  • le tuteur pour le patient, majeur incapable ;

Tout médecin, dont la communication du dossier médical est sollicitée, doit systématiquement demander un justificatif d’identité tel que :

  • la carte nationale d’identité du patient ;
  • le testament prouvant la qualité d’ayant droit ;
  • le livret de famille prouvant l’autorité parentale sur le mineur ;
  • le jugement rendu par le Juge des tutelles pour attester de la qualité de représentant légal du majeur protégé ;

Si le médecin a un doute sur l’identité de la personne sollicitant la communication du dossier médical et donc sur son droit à l’obtenir, le médecin doit refuser de communiquer ce dossier médical.

A défaut, si le dossier venait à être communiqué à une personne non bénéficiaire de ce droit, le médecin pourrait être poursuivi pour violation du secret professionnel.

1. Le patient majeur

a - Le patient en état d’exprimer sa volonté

Lorsqu’un patient majeur souhaite la communication de son dossier médical, le médecin ne peut pas s’y opposer.

Il est important de souligner que la demande du patient majeur n’a pas à être motivée.

Le dossier médical peut être soit, consulté sur place directement par le patient ou par l’intermédiaire d’un médecin soit, communiqué par voie postale.

C’est le patient qui choisit le mode de communication de son dossier médical.

Lorsque le patient ne fait aucun choix, le praticien informe ce dernier, qu’à défaut de choix, le dossier sera communiqué de telle ou telle manière.

b - Le patient hors d’état d’exprimer sa volonté

Le code de la santé publique ne prévoit que le cas du patient majeur en état de s’exprimer qui souhaite accéder à son dossier médical.

En effet, la loi ne prévoit pas le cas du patient hors d’état d’exprimer sa volonté, dont les proches souhaiteraient la communication du dossier médical.

Dès lors, théoriquement dans cette hypothèse, nul ne peut avoir accès au dossier médical de ce patient.

2. Les ayants droit du patient décédé

a - Définition de l’ayant droit

Ont la qualité d’ayants droit d’une part, les successeurs légaux du défunt et d’autre part, les successeurs testamentaires.

Par successeurs légaux, il faut entendre, le conjoint du défunt, les enfants du conjoint et/ou du défunt.

Avis de la Commission d’accès aux documents administratifs du 12/01/2012 : La Commission dite « CADA » a rendu un avis selon lequel elle refuse de communiquer le dossier médical demandé par les parents d’un patient décédé s’ils ne rapportent pas la preuve que le défunt n’a ni conjoint ou descendants ni légataires testamentaires.

La notion « d’ayant droit » est donc différente de celle de « famille » ou de « proche », un ayant droit n’ayant en effet pas nécessairement de lien de parenté avec le patient décédé.

b – Les motifs permettant aux ayants droit d’accéder au dossier médical du défunt

A l’inverse du patient majeur qui peut accéder à son dossier médical pour n’importe quel motif, les ayants droit ne peuvent accéder au dossier médical du patient décédé que dans trois hypothèses :

- connaître les causes de la mort du défunt ; - défendre la mémoire du défunt ; - faire valoir un droit ;

➢ Connaître les causes de la mort du défunt

Ce motif ne pose pas de difficultés particulières contrairement aux deux autres motifs.

En effet, tout ayant droit doit pouvoir connaître les raisons ayant entraîné le décès du De Cujus.

Le médecin, auquel la demande de communication du dossier médical est faite, ne devra communiquer que les seuls éléments relatifs aux causes du décès.

➢ Défendre la mémoire du défunt

L’ayant droit peut accéder au dossier médical d’un patient décédé si cet accès lui permet de faire cesser une attaque publique ou une rumeur infondée sur les causes de la mort du patient décédé.

L’ayant droit doit toutefois préciser au médecin, auquel il est demandé la communication du dossier, la nature de l’attaque publique et ce, afin de permettre au médecin de communiquer les seuls éléments d’information en rapport.

A défaut de précision apportée par l’ayant droit sur la nature de cette attaque publique, le médecin ne pourra communiquer aucun élément du dossier médical du De Cujus, sous peine d’engager sa responsabilité pour avoir dévoilé des informations couvertes par le secret professionnel.

➢ Faire valoir les droits de l’ayant droit

L’ayant droit peut solliciter la communication du dossier médical du patient décédé si cela lui permet de faire valoir un droit, tel qu’obtenir le bénéfice d’un contrat d’assurance ou d’un testament.

Exemples :

- Le contrat d’assurance :

Un ayant droit peut avoir besoin de connaître les causes de la mort du défunt lorsque celles-ci conditionnent le bénéfice de la garantie d’une assurance à son profit.

- Le testament :

Un ayant droit peut avoir besoin de savoir si le patient défunt était sain d’esprit au moment de la signature d’un testament lorsque cela conditionne le bénéfice de ce testament à son profit.

Il est important de souligner que la demande de communication du dossier médical ne peut émaner que de l’ayant droit lui-même.

Si le praticien communique le dossier médical à un tiers qui en fait la demande au bénéfice d’un ayant droit, celui-ci pourra être poursuivi pour violation du secret professionnel.

Arrêt de la Cour d’appel de DIJON du 31 mars 1988 : Un médecin a été condamné pour violation du secret professionnel et ce, pour avoir adressé, à la demande d’un notaire, un certificat médical où il y était mentionné que son patient avait été traité pour une affection de longue durée et qu’il avait toutes ses facultés mentales au moment où il avait contracté le testament contesté.

c – Les informations communicables à l’ayant droit

Le praticien n’a pas l’autorisation de communiquer à l’ayant droit qui en fait la demande l’entier dossier médical du patient décédé.

Il ne doit en effet communiquer que les seuls éléments d’informations qui sont nécessaires à la réalisation d’un des trois objectifs de l’ayant droit (Arrêt du Conseil d’Etat du 26 septembre 2005).

Si le praticien estime qu’il ne doit pas communiquer d’éléments du dossier médical à l’ayant droit, il peut en refuser la communication mais doit alors inscrire et motiver son refus dans le dossier médical du patient décédé.

3. Les titulaires de l’autorité parentale pour le patient mineur

a - Principe

Seuls les titulaires de l’autorité parentale peuvent accéder au dossier médical de leur enfant mineur, étant toutefois rappelé que les titulaires de l’autorité parentale ne sont pas nécessairement les parents de l’enfant mineur.

b – Exceptions

  • Le mineur non émancipé

Le mineur non émancipé peut demander au praticien à ce que ses représentants légaux n’accèdent à son dossier médical que par l’intermédiaire d’un médecin.

Le choix du médecin intermédiaire est fait par les titulaires de l’autorité parentale sauf si :

- Les titulaires de l’autorité parentale ne sont jamais intervenus dans la prise de décision concernant la santé du mineur ; - Le mineur bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie ; - L’âge du mineur, sa pathologie ou le contexte le justifie etc.

Le mineur non émancipé peut vouloir garder le secret sur un traitement ou une intervention qu’il a subi.

Dès lors, quelque soit l’âge du patient mineur qui en fait la demande, le médecin est tenu de garder le silence sur ce traitement ou cette intervention et ne devra pas communiquer, aux titulaires de l’autorité parentale qui sollicitent la communication du dossier médical du mineur, les éléments d’informations en rapport avec ce secret.

Le praticien doit toutefois toujours tenter de convaincre le mineur d’informer ses représentants légaux de la réalisation de ce soin ou de cette intervention.

  • Le mineur émancipé ou en rupture avec ses parents

Le mineur émancipé de plus de 16 ans ou en rupture avec ses parents a seul accès à son dossier médical comme n’importe quel majeur.

4. Le tuteur pour le patient majeur protégé

Seul le tuteur peut accéder au dossier médical du majeur protégé.

Toutefois, il est nécessaire que la tutelle porte sur la personne même du majeur protégé et pas seulement sur ses biens.

En effet, lorsque la tutelle est une tutelle seulement « économique », le majeur protégé reste libre des décisions concernant sa santé et seul ce dernier peut dès lors avoir accès à son dossier médical.

Le médecin doit donc systématiquement demander au tuteur, sollicitant la communication du dossier médical du majeur protégé, qu’il justifie de sa qualité en produisant la copie du Jugement rendu par le Juge des Tutelles.

Il sera souligné qu’en cas de curatelle ou de sauvegarde de justice, seul le majeur protégé peut avoir accès à son dossier médical.

II – LES INFORMATIONS ACCESSIBLES DU DOSSIER MEDICAL

1. Principe

Selon l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé (…). »

Toutes les informations concernant la santé du patient peuvent lui être communiquées si elles ont été formalisées ou ont fait l’objet d’échanges entre praticiens. Il s’agit notamment :

  • des résultats d'examen,
  • des comptes rendus de consultation,
  • des comptes rendus d'intervention,
  • des comptes rendus d'exploration,
  • des comptes rendus d’hospitalisation,
  • des protocoles,
  • des prescriptions thérapeutiques,
  • des feuilles de surveillance,
  • des correspondances entre praticiens etc.

Toutefois, il ne s’agit pas d’une liste exhaustive.

En effet, depuis la loi du 31 janvier 2007, n° 2007-131, les informations contenues dans le dossier médical peuvent être communiquées au patient et ce, même si elles n’ont pas contribué à l'élaboration et au suivi d’un diagnostic et d’un traitement ou d’une action de prévention.

Dès lors, toutes les informations contenues dans le dossier médical semblent devoir être communiquées au patient qui en fait la demande.

En toute logique, les notes personnelles prises par le praticien sur le comportement de son patient lors des consultations ou sur son état d’anxiété suite à l’annonce d’un diagnostic doivent donc également être communiquées au patient qui sollicite la communication de son dossier médical.

Cette loi de 2007 est en contradiction avec le décret du 7 mai 2012 selon lequel les notes personnelles du praticien ne sont ni transmissibles ni accessibles.

Toutefois, il est important de souligner que ce décret a une force juridique inférieure à celle de la loi.

Dès lors, compte tenu de l’incertitude juridique régnant dans ce domaine, il est conseillé au praticien d’éviter de rédiger des notes personnelles ou à tout le moins de les individualiser du reste du dossier médical.

2. Exceptions

Selon l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé (…), à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers »

Les informations sur les tiers ou recueillies auprès des tiers ne sont donc pas communicables au patient.

a- Les informations sur les tiers

Les informations recueillies par le praticien sur les tiers ne doivent pas être communiquées au patient qui sollicite la communication de son dossier médical.

Tel est notamment le cas du praticien qui constate l’état de perversité du père ou de la mère d’un patient mineur et qui l’inscrit dans le dossier médical. Ces informations ne doivent pas être communiquées car elle ne concerne pas directement le patient mineur.

En outre, un patient qui sollicite la communication des éléments de son dossier médical relatifs à sa naissance ne pourra pas obtenir communication des éléments relatifs à l’accouchement de sa mère.

b- Les informations recueillies auprès des tiers

Les informations recueillies par le praticien auprès des tiers, tels que l’employeur ou la famille du patient, ne doivent pas être communiquées au patient qui sollicite la communication de son dossier médical.

Par exemple, un patient hospitalisé en hôpital psychiatrique, qui prendrait connaissance de son entier dossier médical, pourrait éventuellement savoir que c’est sa famille qui est à l’origine de son hospitalisation alors que celle-ci souhaitait le taire.

III – FORMALISME DE LA DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER

1 – Principe

Aucun formalisme n’est exigé concernant la demande de communication du dossier médical par le patient, cette demande pouvant en effet être orale ou écrite, par lettre simple ou lettre recommandée.

Il est conseillé au praticien de mémoriser par écrit la date de la demande du patient et ce, afin de se défendre en cas de litige judiciaire avec celui-ci qui reprocherait un retard ou un refus de communication du dossier médical.

En effet, la date de la demande du patient correspond au point de départ du délai légal dans lequel le praticien doit délivrer ou refuser de délivrer le dossier médical.

2 – Les modes d’accès et de transmission du dossier médical

Le dossier médical peut être consulté gratuitement sur place par le patient, soit, directement soit, par l’intermédiaire d’un médecin.

Une copie du dossier médical peut également être envoyée par le praticien par voie postale aux frais du patient.

Lorsque le patient sollicite la communication de son dossier médical par voie postale, le praticien doit toujours informer le patient du coût de la reproduction, des frais postaux et de son impossibilité de reproduire telles ou telles pièces médicales.

Lorsque le patient sollicite l’accès à son dossier médical sans en préciser le mode, le médecin informe alors son patient qu’à défaut de précision de sa part, il choisira tel ou tel mode de communication.

Lorsqu’il s’agit d’un dossier médical papier, le praticien doit toujours communiquer une copie, le dossier original devant rester à son cabinet.

3 – Le délai de transmission du dossier médical

Selon l’article L. 1111-7 aliéna 2 du code de la santé publique, toute personne « peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, (…) au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie (…) ».

Le dossier médical doit donc être communiqué au patient par le praticien ou par l’établissement de santé dans les huit jours suivant la demande de ce dernier, mais après un délai de réflexion de quarante-huit heures.

Lorsque les informations médicales date de plus de cinq ans, le praticien ou l’établissement de santé a un délai de deux mois pour les communiquer au patient.

Il en est de même lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

Saisine de la Commission départementale des soins psychiatriques : Lorsqu’un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement sollicite la communication de son dossier médical, le responsable de l'établissement, qui estime que la situation du malade l'exige, informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de désigner un médecin accompagnateur, le détenteur des informations saisit alors la commission départementale des hospitalisations psychiatrique, dont l'avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

IV – CONSERVATION DU DOSSIER MEDICAL

1 – Les débiteurs de la conservation

a – La conservation par l’établissement de santé

Selon l’article R. 1112-7 du code de la santé publique, le dossier médical est conservé sous la responsabilité de l’établissement de santé lorsque le patient y a subi des soins externes ou y a été hospitalisé et ce, pendant une durée de 20 ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l’établissement.

Lorsque la durée de conservation d'un dossier médical s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, alors la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date.

Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier médical décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès.

Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement.

A l'issue du délai de conservation, le dossier médical peut être éliminé. La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.

Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, cette élimination est en outre subordonnée au visa de l'administration des archives, qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation indéfinie pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique.

b - La conservation par le praticien libéral

La fiche personnelle dressée pour chaque patient par le praticien libéral exerçant en cabinet de ville ou au sein de l’établissement de santé reste sous sa propre responsabilité.

Toutefois, aucun texte légal ne fixe pour les médecins libéraux, la durée de conservation de leurs archives.

Il semble logique pour le praticien de conserver les dossiers médicaux pendant toute la durée de la prescription de l’action en responsabilité, laquelle est de 10 ans à compter de la consolidation du dommage.

Toutefois, le point de départ de ce délai, à savoir la consolidation du dommage, fait planer une incertitude sur la durée de conservation des dossiers médicaux. En effet, l’état de santé du patient peut s’aggraver ce qui repousse alors la date de la consolidation et donc la durée de la prescription de l’action en responsabilité et par voie de conséquence la durée de conservation des dossiers médicaux par le praticien.

En conséquence, il est conseillé au praticien de conserver le dossier médical pendant 30 ans pour un patient majeur et pendant 48 ans pour un patient mineur.

2 – Quelques exceptions au délai de conservation

a – Les clichés argentiques

La détérioration d’un cliché argentique avant l’expiration du délai de conservation du dossier médical ne peut pas être reproché à un praticien ou à un établissement de santé dans la mesure où la durée de conservation de ces clichés n’est que de 10 ans.

b - Les actes transfusionnels

La mention des actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel figurant dans le dossier médical doivent y être conservées pendant une durée de trente ans conformément aux termes de l’article 4 de la directive européenne précitée du 30 septembre 2005.


3 – La conservation du dossier médical suite à la cessation d’activité du praticien

a - La cessation d’activité temporaire

Lorsque le praticien cesse temporairement son activité professionnelle, il doit transmettre les dossiers médicaux de ses patients à son remplaçant.

b - La cessation d’activité définitive

Lorsque le praticien cesse définitivement son activité, les dossiers médicaux sont mis à la disposition du successeur.

A défaut de successeur, les dossiers sont transférés au médecin nouvellement choisi par le patient pour poursuivre les soins.

En cas de décès du praticien, les dossiers médicaux sont remis soit au successeur soit aux ayants droit du praticien décédé, lesquels peuvent préférer les stocker par une société d’archivage.

V – LES SANCTIONS DU DEFAUT DE COMMUNICATION DU DOSSIER

Aucune sanction légale n’est prévue à l’encontre de l’établissement ou du praticien libéral qui refuse ou qui n’a plus la possibilité de communiquer le dossier médical au patient qui en fait la demande.

Toutefois, malgré cette carence législative, les Juges n’hésitent pas à sanctionner les praticiens ou établissements ayant perdu le dossier médical de leur patient ou ayant refusé injustement de leur en communiquer une copie.

1 – L’impossibilité pour le praticien de communiquer le dossier médical

Les tribunaux n’hésitent pas à sanctionner le praticien qui est dans l’impossibilité de communiquer à son patient son dossier médical.



Ce praticien est sanctionné soit, du fait du préjudice moral né de la seule violation du droit à avoir accès à son dossier médical soit, parce que cette violation a eu pour conséquence de priver le patient d’une chance de gagner son procès contre le praticien à qui il reproche une faute de prise en charge.

Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLES du 7 avril 2011

Le tribunal a jugé que « la perte de ce dossier constitue un manquement à l'article R. 4127-45 du code de la santé publique » et que cette faute « est en relation directe avec le préjudice subi par la patiente, qui a ainsi été privée de la chance d'établir de façon certaine la responsabilité du médecin ».

Le praticien a été condamné à verser à sa patiente 2.000,00 euros de dommages-intérêts pour avoir égaré « malencontreusement et bien regrettablement » son dossier médical. 


Dans le cadre d'un litige avec un patient, la perte du dossier médical est souvent considérée comme suspecte par les Tribunaux qui estiment que le praticien a cherché à dissimuler des éléments qui pourraient lui être défavorables.

Arrêt de la Cour administrative d’appel de LYON du 23 mars 2010, n° 07LY01554 : La Cour administrative d’appel a jugé que « le requérant a subi un préjudice moral certain du fait de la non communication, à laquelle il avait droit, de ses dossiers médicaux (…) ». Le Centre hospitalier a été condamné à verser à ce patient 2.000,00 euros en réparation de son préjudice moral.

La destruction accidentelle, même si elle présente les caractères de la force majeure (incendie, dégâts des eaux) n’empêchera pas le praticien d’être jugé responsable de cette destruction.

2 – Le refus du praticien de communiquer le dossier médical

Jugement du Tribunal de Grande Instance du 14 septembre 2012 : Le tribunal a condamné un médecin à verser au patient, qui sollicitait la communication de son dossier médical, une somme de 500,00 euros et ce, pour résistance abusive du fait du refus injustifié du praticien concernant la communication dudit dossier.

CONCLUSION

Le patient, ses représentants légaux, son tuteur ou ses ayants droit peuvent avoir à tout moment besoin d’accéder au dossier médical et notamment en cas d’action judiciaire qu’il souhaite intenter à l’encontre d’un praticien et/ou d’un établissement de santé à qui il reproche un défaut de prise en charge.

Dans cette hypothèse, le dossier médical devient alors une véritable arme de défense.

Il est donc important que le praticien et/ou l’établissement de santé tienne pour chaque patient un dossier médical parfaitement clair et lisible et qu’il s’assure de leur conservation pendant le délai qui leur est imposé ou conseillé.

jeudi 5 septembre 2013

L'ALEA THERAPEUTIQUE FACE A LA LOI DU 4 MARS 2002

Tout acte médical comporte une part de risque pouvant aboutir à la survenue d’effets indésirables dont n’est pas nécessairement responsable le médecin. Dès lors, il serait injuste de mettre à sa charge une obligation de résultat, laquelle l’obligerait au succès de l’acte médical réalisé.

I – Le principe : la responsabilité du médecin

La responsabilité d’un médecin ne peut être engagée que si le patient rapporte la preuve d’une faute de la part de celui-ci. En effet, sauf exception, le médecin est soumis à une obligation de moyens. Dès lors, il doit tout mettre en œuvre pour arriver à un résultat mais sa responsabilité ne saurait être engagée s’il n’obtient pas le résultat escompté de l’acte médical réalisé conformément aux règles de l’art.

II – L’alea thérapeutique

Selon l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, l’aléa thérapeutique est un « accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale non fautif directement imputables à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins et qui a pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ».

L’aléa thérapeutique survient donc lorsque : • un acte de prévention de diagnostic ou de soin • réalisé conformément aux règles de l’art • entraîne un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale • imprévisible eu égard à l’état de santé du patient ou de son évolution prévisible

L’indemnisation de l’aléa thérapeutique avant la loi du 4 mars 2002

Avant la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, un patient pouvait obtenir une indemnisation du fait de la survenue d’un aléa thérapeutique dont il avait été victime.

Pour obtenir cette indemnisation, sa prise en charge devait avoir été faite en établissement public de santé :

''Arrêt du Conseil d’Etat - 9/04/1993

Une artériographie vertébrale avait été réalisée à l’hôpital conformément aux règles de l’art. Suite à cette intervention, le patient avait été atteint d’une tétraplégie des membres inférieurs. Le Conseil d’Etat avait retenu la responsabilité sans faute de l’établissement public de santé et l’avait condamné à indemniser le patient du fait de la survenue de cet aléa. Toute prise en charge en établissement de santé privé ne permettait pas au patient d’obtenir une quelconque indemnisation du fait de la survenue d’un aléa thérapeutique.

Arrêt de la Cour de cassation – 8/11/2000

Un patient avait souffert d’une hémorragie à la suite de la mise en place d’un neurostimulateur par un praticien libéral pour le traitement d’une maladie de parkinson. Son état de santé avait alors évolué vers un coma végétatif. La Cour de cassation avait jugé que « la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu à l’égard de son patient »''

Avant la loi du 4 mars 2002, il existait donc une inégalité de traitement entre les patients soignés dans le secteur public et ceux soignés dans le secteur privé.

L’indemnisation de l’aléa thérapeutique depuis la loi du 4 mars 2002

C’est dans ce contexte d’inégalité de traitement qu’est intervenue la loi du 4 mars 2002.

Selon l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, « lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale ».

Désormais, en l’absence de faute du médecin, le patient, pris en charge tant dans le secteur public que dans le secteur privé, peut obtenir une indemnisation s’il est victime d’un aléa thérapeutique. Toutefois, cette indemnisation est soumise à conditions.

Les conditions permettant l’indemnisation de l’aléa thérapeutique

Pour être indemnisé, l’aléa thérapeutique doit être survenu après le 4 septembre 2001 et doit avoir causé au patient un dommage d’une certaine gravité, à savoir :

Critères de gravité du dommage :

• Un déficit fonctionnel permanent (anciennement IPP : incapacité permanente partielle) supérieur à 24 %, • ou un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à 50 %, • ou une interruption temporaire totale de travail égale ou supérieure à 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur une période d’un an, • ou une inaptitude à exercer l’activité professionnelle antérieurement exercée, • ou des troubles particulièrement graves dans les conditions de l’existence, y compris économiques.

Lorsque l’aléa thérapeutique survenu est une infection nosocomiale, le déficit fonctionnel permanent dont souffre le patient doit être supérieur à 25 %. Dans le cas contraire, le patient ne pourra obtenir aucune indemnisation au titre de la survenue de cette infection nosocomiale non fautive.

Ces critères de temps et de gravité valent tant pour les procédures engagées par le patient devant les juridictions judiciaires ou administratives que pour la procédure de règlement amiable créée par la loi du 4 mars 2002.

III - Le mécanisme d’indemnisation amiable

Cette procédure de règlement amiable est utilisée tant pour les patients ayant été pris en charge dans le secteur public que dans le secteur privé et ayant été victime tant d’une faute que d’un aléa thérapeutique.

Le législateur a créé deux organismes assurant la procédure amiable d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales fautifs ou non.

- La Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, dite la CRCI,

- L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, dit l’ONIAM.

La CRCI est une commission régionale composée d’un président qui est un ancien magistrat de l’ordre administratif ou judiciaire et de vingt membres qui sont des représentants des usagers, des professionnels de santé, des établissements de santé, des assureurs, de l’ONIAM et d’autres professionnels qualifiés.

L’ONIAM est un organisme placé sous la tutelle du Ministère de la Santé. Son rôle est de superviser le système amiable et d’indemniser les victimes d’aléa.

Les différentes étapes de la procédure amiable

La procédure d’indemnisation amiable est composée de 5 étapes :

• Saisine de la CRCI • Expertise • Réunion collégiale • Avis rendu • Offre de transaction, le cas échéant.

1 - La saisine de la CRCI

La CRCI est saisie par toute personne s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou par le représentant légal de celle-ci ou encore par un ayant droit d’une personne décédée des suites d’une prise en charge médicale.

Le dossier de demande d’indemnisation doit être téléchargé sur internet et doit être rempli et renvoyé en lettre RAR à la CRCI. Il faut y joindre les pièces médicales concernant la prise en charge contestée du patient. Le patient devra donc nécessairement demander la communication de son dossier médical soit, à l’établissement de santé soit, au praticien libéral l’ayant pris en charge.

2 - L’expertise

Il s’agit d’une réunion d’expertise médicale contradictoire qui se déroule en présence d’un Expert médical désigné par la CRCI et des avocats et/ou médecins-conseils du patient et de l’établissement de santé et/ou du praticien libéral mis en cause.

Cette expertise a pour but de savoir si le patient qui a déposé plainte a réellement été victime d’une faute médicale ou d’un aléa thérapeutique.

Pour ce faire, l’Expert examine d’une part, les pièces médicales produites par les parties pour retracer la chronologie de la prise en charge du patient et d’autre part, réalise un examen clinique de celui-ci.

Il peut alors conclure soit, à une faute soit, à un aléa thérapeutique soit, à l’absence de lien de causalité entre le dommage du patient et l’acte médical réalisé.

La dernière étape consiste à discuter des préjudices subis par le patient et de leur évaluation en terme médico-légal. La discussion sur les préjudices est très importante car l’évaluation de leur gravité permet à la CRCI de se déclarer compétente ou non pour rendre un avis sur l’affaire dont elle est saisie.

Une fois l’expertise réalisée, l’Expert dépose un rapport d’expertise à la CRCI qui le communique aux différentes parties au procès amiable, lesquelles peuvent faire des observations écrites avant que la CRCI ne se réunisse en formation collégiale.

3 - La réunion collégiale

Une fois les observations écrites des parties déposées à la CRCI, celle-ci se réunit pour recueillir les observations orales des parties au procès amiable. Ces observations sont de très courtes durées et doivent concerner tant la question de la compétence de la CRCI pour rendre un avis sur l’affaire que la question de l’éventuelle responsabilité d’un établissement ou d’un praticien libéral.

4 –L’avis rendu par la CRCI

L’avis est rendu dans un délai de six mois à compter de la saisine de la CRCI et est communiqué aux parties ainsi qu’à l’ONIAM. L’avis rendu peut être un avis d’acceptation d’indemnisation ou un avis de refus d’indemnisation.

L’avis d’acceptation d’indemnisation

La CRCI peut rendre un avis d’acceptation d’indemnisation si les critères de gravité du dommage déterminant la compétence de la CRCI sont remplis. Il faut également que ce dommage résulte d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale survenu à l’occasion d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins réalisé conformément aux règles de l’art ou en violation de celles-ci. Ce dommage doit être alors respectivement soit, un aléa soit, une faute.

L’avis de refus d’indemnisation

La CRCI peut rendre un avis de refus d’indemnisation si les critères qui fondent la compétence de la CRCI ne sont pas remplis ou si les critères de compétence de la CRCI sont remplis mais que le dommage n’est pas lié à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin.

Lorsque la CRCI ne s’estime pas compétente pour rendre un avis sur l’affaire dont elle a été saisie, elle rend un avis d’incompétence sans se prononcer sur la question de la responsabilité du praticien libéral ou de l’établissement de santé.

Le patient pourra alors seulement soit, saisir les juridictions judiciaires ou administratives selon que sa prise en charge a été effectuée en secteur public ou privé soit, d’abandonner les poursuites.

5 –L’offre de transaction, le cas échéant

L’établissement de santé ou le praticien (en cas de faute) ou l’ONIAM (en cas d’aléa thérapeutique d’une certaine gravité) doit proposer une somme indemnitaire à la victime pour les dommages subis et ce, dans un délai de quatre mois à compter de la réception de l’avis par les parties.

Il est toutefois possible qu’une part du dommage soit la résultante d’une faute et une autre part d’un aléa thérapeutique. Dans ce cas, le praticien libéral ou l’établissement de santé fautif ainsi que l’ONIAM doivent proposer conjointement une offre transactionnelle au patient au prorata du pourcentage de faute et d’aléa.

L’acceptation de l’offre et le paiement

Si le patient accepte l’offre transactionnelle, le paiement de l’indemnité doit intervenir dans le délai d’un mois à compter de l’acceptation de l’offre. Un protocole d’accord confidentiel valant transaction est alors signé par les parties concernées. Ce paiement met un terme au litige définitivement.

Le patient ne pourra alors plus agir en justice pour les mêmes faits.

Toutefois, si son état n’est pas consolidé ou si son état s’aggrave, il pourra de nouveau saisir la CRCI pour que celle-ci diligente une nouvelle expertise visant à évaluer et à indemniser les nouveaux préjudices apparus.

Si l’assureur de la partie fautive reste silencieux ou refuse de faire une proposition d’indemnisation à la victime OU si la partie fautive n’a pas contracté d’assurance OU si l’évaluation financière des dommages du patient dépasse le montant du plafond d’assurance souscrit par la partie fautive, le patient victime pourra demander à l’ONIAM qu’il se substitue à celle-ci pour l’indemniser.

L’ONIAM pourra se retourner contre le(s) responsable(s) du dommage devant les juridictions judiciaires ou administratives, lesquelles ne pourront pas condamner les responsables à plus de 15 % de la somme indemnitaire allouée par l’ONIAM à la victime.

Le refus de la proposition transactionnelle par le patient

Le patient, qui estime que l’offre transactionnelle faite est insuffisante ou que le rapport d’expertise ne lui est pas favorable, peut saisir les juridictions judiciaires ou administratives afin qu’elles statuent sur l’affaire.

Si la prise en charge du patient a été faite dans le secteur public, alors le patient devra saisir le Tribunal administratif.

Si la prise en charge du patient a été faite dans le secteur privé, alors le patient devra saisir le Tribunal de Grande Instance.

Il arrive que le patient diligente les deux procédures (judiciaire et amiable) en parallèle l’une de l’autre.

Le patient doit nécessairement en informer la CRCI et le Tribunal afin qu’il ne bénéficie pas d’une double indemnisation.

IV – Avantages et inconvénients du mécanisme de règlement amiable

Avantages

Il s’agit d’une procédure gratuite financée par l’ONIAM qui est souple car le patient peut toujours saisir les juridictions judiciaires ou administratives s’il n’est pas satisfait de l’avis rendu par la CRCI.

C’est une procédure rapide qui ne doit pas excéder un an.

Inconvénients

Contrairement aux juridictions judiciaires et administratives, l’avis rendu par la CRCI n’a pas force obligatoire si la victime n’accepte pas la proposition d’indemnisation qui lui est faite.

Par ailleurs, la CRCI n’est pas systématiquement compétente pour rendre un avis sur l’affaire qui lui est soumise.

vendredi 7 juin 2013

KINESITHERAPEUTE ET EXERCICE ILLEGAL DE LA MEDECINE DU FAIT D'UNE ESCROQUERIE A L'ASSURANCE MALADIE

Cf. Cass. Crim., 30 janvier 2013

Un masseur-kinésithérapeute a tenté d’escroquer l’Assurance Maladie en établissant de fausses ordonnances médicales prescrivant ainsi des actes de kinésithérapie.

Il pouvait alors adresser ces faux documents à l’assurance maladie pour obtenir le règlement des actes fictifs supposés prescrits par un médecin et soit-disant réalisés par lui-même.

Or, un masseur-kinésithérapeute n'a pas le droit de prescrire. Dans le cas contraire, il pourra être poursuivi pour exercice illégal de la médecine, peu importe que ces prescriptions soient ou non honorées.

Sanctions

Condamnation pour escroquerie et exercice illégal de la médecine.

Selon la Cour, « le fait de falsifier des prescriptions médicales constitue l'élément matériel du délit d'exercice illégal de la médecine, et cela même si ces prescriptions n’ont pas vocation à être exécutées, mais seulement à donner lieu au paiement par les caisses ».

Cela est logique dans la mesure où l’article L. 4161-1 du code de la santé publique disposer :

1° Toute personne qui prend part habituellement ou par direction suivie, même en présence d'un médecin, à l'établissement d'un diagnostic ou au traitement de maladies, congénitales ou acquises, réelles ou supposées, par actes personnels, consultations verbales ou écrites ou par tous autres procédés quels qu'ils soient, ou pratique l'un des actes professionnels prévus dans une nomenclature fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'Académie nationale de médecine, sans être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4131-1 et exigé pour l'exercice de la profession de médecin (…) ».

L’une condition pour qu’une personne soit condamnée pour exercice illégal de la médecine est que le non-médecin accomplisse des actes réservés aux médecins. La rédaction d'une ordonnance est une des prérogatives du médecin, et non du kinésithérapeute.

Mais ces prescriptions n'étaient pas suivies d'effet, puisque le kinésithérapeute ne dispensait pas les soins et que les patients n’étaient bien évidemment pas au courant de ces manigances.

Il est condamné par la Cour de cassation qui estime que même si l’acte médical prescrit n’a pas été honoré, il s’agit d’un exercice illégal de la médecine.

Cette décision reste néanmoins isolée donc on ne sait pas aujourd’hui si celle-ci viendra à être prononcée une nouvelle fois.

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