24/05/2017

LE CONTROLE OPERES PAR LES CAISSES DE SECURITE SOCIALE

Les fraudes à la sécurité sociale par les professionnels de santé se comptent en centaines de millions d’euros chaque année.

A eux seuls, les médecins généralistes et spécialistes représentent près de 8 millions d’euros de fraude.

C’est du fait de ces fraudes que la caisse primaire d’assurance maladie a mis en place un système de contrôle des prescriptions médicales afin de tenter de les réduire et de sanctionner les professionnels auteurs de celles-ci.

I – LE PRINCIPE

L’article L315-1 du code de la Sécurité sociale dispose :

''I. - Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. II. - Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.''

Le principe veut que dès qu’un soin ou une prescription est soumis à remboursement ou versement d’indemnités par les organismes de sécurité sociale, un contrôle par ces tiers payeurs est alors possible. Une procédure doit dans cette hypothèse être mise en œuvre et respectée le cadre légal fixé.

II - LE DEROULEMENT DE LA PROCEDURE

Il est très important que le praticien connaisse parfaitement le déroulement de la procédure, ses droits et obligations et ce, afin de de se « défendre » au mieux compte tenu du fait que les résultats de ce contrôle lui sont opposables.

Cela permet ainsi au praticien contrôlé, en cas de dérives ou de non-respect des règles afférentes au contrôle par les médecins-conseils mandatés, de contester, via une procédure contentieuse devant le Tribunal des affaires de la sécurité sociale, le déroulement ou les modalités de ce contrôle afin d’obtenir le cas échéant le prononcé de la nullité de la procédure.

Le contrôle médical de la sécurité sociale est un contrôle précontentieux, via ses médecins-conseils, qui se déroule en cinq phases distinctes.

Les 5 phases :

  1. L’information préalable du praticien contrôlé
  2. La demande de renseignements en cas d’informations manquantes
  3. La notification des griefs reprochés au praticien contrôlé
  4. L’entretien avec le service médical
  5. Le procès-verbal d’entretien

1. L’information préalable

Le service médical informe le médecin contrôlé dès le début du contrôle. Il lui indique que son activité est en cours d’analyse et que certains de ses patients vont être interrogés. Le contrôle a notamment pour but de vérifier que les actes cotés ont été réalisés et/ou que la cotation est conforme à l’acte. Le service médical opère ces contrôles en s’appuyant sur la Nomenclature générale des actes professionnels, la Convention, le code de la Sécurité sociale, le code de déontologie, et les recommandations de la Haute Autorité de santé et ce, afin de relever les éventuelles erreurs qui ont été commises par le praticien. Toutefois, à ce stade du contrôle, le médecin contrôlé n’est pas avisé des dossiers examinés et des résultats obtenus.

++Conseils :++

Il est conseillé de ne pas contacter téléphoniquement le médecin-contrôleur et ce, bien que ses coordonnées soient connues dès le début du contrôle par le praticien. Tous les échanges doivent être réalisés par écrit et tous les éléments reçus du service médical, y compris les enveloppes, doivent être conservés. En effet, conserver l’enveloppe permet de prouver la date à partir de laquelle un éventuel délai peut courir. Il sera en effet indiqué ci-après des délais de 15 jours dans lesquels le praticien devra réagir à l’issue de la réception du courrier du service médical.

2. La demande de renseignements

Lorsque le service médical a un doute sur un acte, un dossier ou un traitement prescrit, il sollicite des renseignements complémentaires sur ceux-ci auprès du praticien contrôlé. Les réponses apportées pourront avoir de lourdes conséquences sur la suite de la procédure. Aussi, il convient d’être précis et réfléchi lors de l’apport de réponse et de se protéger dès ce stade de la procédure en étant notamment assisté par une personne au fait de ce type de contrôles.

3. La notification des griefs

Les résultats du contrôle, à savoir la liste des actes présentant une anomalie, sont ensuite adressés au service administratif et les griefs sont quant à eux communiqués au praticien visé. Ce dernier dispose alors d’un mois à compter de cette notification pour être auditionné par le service médical.

4. L’entretien avec le service médical

Cet entretien a pour but de permettre au praticien contrôlé de se défendre en apportant des justifications aux erreurs reprochées et de réduire ainsi le nombre de griefs sujets à sanctions. En outre, cet entretien présente également un aspect pédagogique en ce qu’il permet, via des recommandations notamment, d’améliorer la pratique professionnelle. Il ne faut toutefois pas se leurrer. Cet entretien n’est pas une partie de plaisir. Certains disent même qu’il s’agit moins d’un entretien confraternel que d’une mise en accusation.

5. Les résultats de l’entretien : la notification du PV

Le service médical notifie au praticien les conclusions qui ont été prises suite à cet entretien, dans un délai de 15 jours par courrier recommandé avec avis de réception. A réception, le praticien contrôlé dispose à son tour d’un délai de 15 jours pour signer le procès-verbal d’entretien et formuler des remarques. Il est important de conserver l’enveloppe d’envoi du procès-verbal contenant la copie de l’accusé de réception et ce, afin de justifier de la date de réception. A l’issue, le service médical dispose d’un délai de trois mois pour indiquer les suites qu’il entend donner au contrôle. A défaut de retour dans ces trois mois, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé. Le service médical formule en général et par principe des recommandations et/ou mises en garde.

Toutefois, des suites plus sérieuses peuvent être données :

  • saisine de la section des assurances sociales,
  • saisine des instances conventionnelles pour un déconventionnement temporaire,
  • action en répétition de l’indu pour obtenir le remboursement d’un trop-versé par la CPAM, donnant lieu au prononcé de condamnations à des pénalités financières parfois lourdes

Au vu de ce qui précède, il est aisé de constater que les contrôles par les caisses de sécurité sociale ont évolué au fil du temps, celles-ci déportant leur contrôle des patients vers les professionnels de santé.

III – L’EVOLUTION DU CONTROLE MEDICAL

Auparavant, le contrôle était davantage orienté vers le patient, notamment en cas d’arrêt de travail, que vers le professionnel de santé. Désormais la tendance se renverse.

Et pour cause !

Les organismes de sécurité sociale se déchargent de plus en plus sur les praticiens qui deviennent à leur place des « contrôleurs » des prescriptions et actes médicaux, afin notamment de déceler tel ou tel trafic médicamenteux, telle ou telle fraude. Pourtant, ils n’en ont ni le temps ni les moyens matériels, contrairement à la CPAM qui est seule à même d’opérer ces vérifications.

La CPAM ne remplit plus son rôle.

Pire encore, elle se dédouane.

En effet, il s’est avéré à plusieurs reprises qu’en cas de poursuite pénale, notamment pour trafic (affaire du SUBUTEX ou du CYTOTEC), ni le patient à l’origine du trafic ni la CPAM, qui ne pouvait l’ignorer compte tenu des retours informatiques, n’était poursuivi au côté du praticien, objet de l’information judiciaire.

Pourtant, la CPAM devrait a minima être déclarée complice de ce trafic en ce qu’elle a failli à sa mission de contrôle.

CONCLUSION

Il est nécessaire que les modalités de contrôle des praticiens changent et que le rôle de « contrôleur » de la CPAM se renforce dans le bon sens. Les contrôles de l’activité professionnelle des médecins ont souvent pour conséquence d’emmener ces derniers dans un schéma de défiance à l’égard du système de santé pouvant même aller jusqu’à une cessation d’activité, eu égard à la violence morale ressentie lors de ces contrôles, accroissant ainsi davantage les déserts médicaux. D’autant que les médecins contrôlés sont en général des praticiens présentant une activité très importante, étant de ce fait davantage sujet au burnout. Si on y ajoute d’éventuels soucis personnels ou inquiétudes professionnelles, il n’est pas certain que le praticien contrôlé résiste à une telle pression. A ce titre, il sera rappelé le taux très important de suicide chez les professionnels de santé.

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